신규 항혈소판제(P2Y12 억제제)의 등장 이후 실제 임상현장의 항혈전치료 동향을 엿볼 수 있는 리얼 월드(real world) 데이터가 최근 보고됐다.

미국 등록환자 데이터 분석에 따르면, 프라수그렐이나 티카그렐러 등 신규 항혈소판제의 등장으로 심근경색증(MI) 환자에 대한 항혈전치료 선택의 폭이 넓어졌지만, P2Y12 억제제의 조기치료율은 다소간 감소한 것으로 나타났다.

P2Y12 억제제 계열 내에서 약제별 치료율은 클로피도그렐이 여전히 굳건한 점유율을 리드하고 있는 가운데, 신규 제제의 처방률이 소폭이지만 유의하게 상승하는 등 잔잔한 변화가 관찰됐다.

△MI 환자에서 항혈소판요법

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA) 가이드라인은 MI 환자의 입원 후 혈관재형성술(revascularization) 여부에 관계 없이 최대한 신속하게 이중항혈소판요법(DAPT)을 시작하도록 권고하고 있다(Ciculation 2012;126:875-910, 2013;127:529-555).

일련의 무작위·대조군 임상연구(RCT)에서 아스피린과 병용하는 P2Y12 억제제 요법이 ST분절상승과 비ST분절상승 MI(STEMI, NSTEMI) 환자 모두에서 궁극적인 심혈관사건 아웃컴을 개선했다는 데 근거한 판단이다.

이 DAPT의 표준으로 적용돼 온 것이 바로 아스피린과 클로피도그렐이었다. 대부분의 P2Y12 억제제 효과에 대한 데이터와 근거가 클로피도그렐을 중심으로 제공돼 왔다. 하지만 2009년 신규 P2Y12 억제제인 프라수그렐이 미국식품의약국(FDA)으로부터 승인되면서 치료선택 확대를 예고했다.

2세대 P2Y12 억제제는 클로피도그렐과 비교해 빠르고 강력하며 지속적인 항혈소판 효과를 제공하는 것으로 알려져 있다. 경피적관상동맥중재술(PCI)이 예정돼 있는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자들을 대상으로 신·구 약물을 비교한 임상연구에서 프라수그렐은 클로피도그렐에 비해 주요 심혈관사건 위험을 유의하게 줄였다. 반면 주요출혈 위험은 높았다.

특히 연구에 대한 2차분석에서는 당뇨병이 동반된 ACS 환자 또는 STEMI 환자와 같이 특정 고위험군에서 프라수그렐이 보다 우수한 위험 대비 혜택을 제공할 수도 있다는 것이 시사됐다.

프라수그렐은 PCI가 예정돼 있는 ACS 환자에게 사용할 수 있도록 승인됐다. 최근 발표된 TRILOGY ACS 연구는 약물치료를 받는 ACS 환자에서 클로피도그렐 대비 프라수그렐의 혜택을 입증하고자 했으나 기대만큼 성과를 거두지 못했다.

△美 ACS 등록 데이터

이렇게 신규 P2Y12 억제제의 등장에 따라 치료선택의 폭이 넓어지면서 심혈관사건 예방을 위한 항혈소판치료의 동향이 어떻게 변화될 지에 대한 관심이 컸다. 미국 듀크의대의 Matthew W. Sherwood 교수팀은 미국국립심혈관데이터등록프로그램(NCDR)의 ACS 치료 데이터(ACTION Registry-GWTG)를 기반으로 MI 환자에서 P2Y12 억제제의 치료동향을 조사했다.

연구팀은 프라수그렐의 임상적용이 가능해진 2009년부터 시작해 2012년까지 ACTION Registry-GWTG에 등록된 STEMI(10만228명)와 NSTEMI(15만8492명) 환자들을 대상으로 클로피도그렐과 프라수그렐의 처방패턴을 분석했다. 2011년 FDA 승인된 티카그렐러는 분석에 포함되지 않았다.

△P2Y12 억제제 조기치료

우선 연구팀은 MI 환자에서 가이드라인 권고대로 항혈소판치료가 적용되고 있는지를 들여다 봤다. P2Y12 억제제의 조기치료, 즉 입원 24시간 이내에 투여되는 비율을 조사한 것이다. 그 결과, 2009년 10월에서 2012년 9월까지 평균 70% 대에서 P2Y12 억제제가 조기투여됐다.

환자를 아형 별로 나눠서 보면 P2Y12 억제제의 조기치료는 STEMI 환자에서 90%, NSTEMI에서는 57% 대까지 이뤄지고 있었다. 2009년과 2012년을 비교해 보면 P2Y12 억제제의 조기치료 비율은 72%에서 67%로 소폭이지만 유의하게 감소했다(P<0.0001).

△클로피도그렐 vs 프라수그렐

약제 별 비율도 비교·분석됐다. P2Y12 억제제의 조기치료가 이뤄진 환자들 가운데 클로피도그렐 처방의 비율은 82%(14만7176명), 프라수그렐은 18%(3만2941명)로 여전히 큰 격차를 보이고 있다.

하지만 각각의 약제를 놓고 보면 클로피도그렐 처방비율은 2009~2012년 기간 동안 STEMI 환자를 중심으로 다소 감소된 반면 프라수그렐은 소폭이지만 유의한 상승경향을 나타냈다.

프라수그렐 조기치료 비율은 전체 환자에서 2009년 3%였던 수치가 2012년 18%까지 증가했다. NSTEMI 환자에서는 2%에서 10%로 변화가 관찰된 반면 STEMI 환자는 5%에서 30%로 상승폭이 더 컸다.

흥미로운 결과는 클로피도그렐과 프라수그렐로 치료받은 환자들의 특성이 차이를 보였다는 점이다. 연구팀은 "프라수그렐 치료 환자들이 클로피도그렐과 비교해 젊은 연령대와 여성에서 많았고, 고혈압·고지혈증·당뇨병·MI 병력 등 합병증을 동반한 경우는 적었다"고 밝혔다.

△프라수그렐 금기·주의 환자에서의 사용

프라수그렐은 출혈, 특히 두개내출혈 위험으로 인해 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA) 병력 환자들에게는 금기사항이다. FDA는 75세 이상 연령대 환자들에게 프라수그렐이 일반적으로 권고되지 않는다며 주의해 사용하도록 허가했다. 체중 60kg 미만 환자들도 주의 대상이다.

Sherwood 교수팀은 프라수그렐이 금기, 주의, 오프라벨(off-label) 환자에게 사용되고 있는지도 조사했다. 조사결과 뇌졸중 병력 환자에서 3%, 75세 이상 환자에서 2%, 60kg 미만 환자에서는 5% 가량 프라수그렐이 사용된 것으로 보고됐다.