신항응고제와 관련해 한 곳에서는 심사를 강화해 적정청구 유도할 계획을 가지고 있고, 다른 한 곳에서는 보장성을 확대해야 한다는 입장이 맞서고 있는 실정이다.

이같은 다른 방향 제시로 일선 현장에서는 혼선을 빚고 있는 모양새다.


최근 건강보험심사평가원 심사1실은 직원 대상 강의 뿐만 아니라 보험심사간호사들을 대상으로 하는 건강보험연수에서도 "올해 '신항응고제(NOAC)'에 대해 강력한 집중심사를 실시하겠다"고 밝혔다.
 

기존에 보험급여 내에 있던 와파린과 달리, 프라닥사 등 신항응고제는 지난해 1월1일자로 비급여에서 급여로 전환됐다. 이후 사용량이 지나치게 급증하면서 심사1실에서 이를 집중심사대상으로 포함시켰다.

심사실 배을룡 부장은 "프라닥사의 경우 가격도 비싸고 해독제도 없어 주의 깊게 써야하지만, 사용량이 무분별하게 증가했다"면서 "지난해 1분기 청구건수가 1900건, 청구금액 2억7600만원에 불과했으나, 3분기에는 9500건, 16억7600만원, 4분기에는 8900건, 15억4500건에 달했다"고 말했다.

특히 프라닥사의 경우 와파린 투여 중 INR수치에 따라 충분하고 적절한 노력에도 조절에 실패할 경우만 사용할 수 있으며, 와파린을 6개월 가량 투여하면서 INR 5회를 측정해 타겟 INR이 2.0~3.0의 범주를 40% 넘어설 때만 사용할 수 있다. 만약 경계치에 있는 경우에는 사례별로 심사한다.

이같은 심사기준이 있는 것은 와파린이 40원에 불과한 반면 프라닥사는 1700원이고, 한번쓰면 평생 먹어야 하며 출혈시 위험이 크다는 이유에서다.

따라서 심평원 심사실은 뇌졸중이나 전신성 색전증 등 와파린에 대해 과민반응, 금기 환자에서만 사용토록하고, 이때 투여소견서도 별도로 첨부토록 하고 있다.

배 부장은 "선별집중심사 대상에 들어왔기 때문에 이에 대해 적정진료가 유도될 수 있도록 모든 노력을 다할 것"이라며 "잘 지켜지지 않는 병원에 대해서는 서면이나 강의 등을 통해 지속적으로 교육시킬 것"이라고 강조했다.

또 심사실에서는 이러한 요양기관들에 대해 분기별로 모니터링을 실시하고, 반기별로는 중간평가를 실시하는 등 신항응고제의 지나친 사용을 줄이는 데 최대한 노력하겠다고 밝혔다.


약제관리실은 보장성 강화에 '눈독'...의사들 "어쩌란 겁니까?"

반면 약제관리실에서는 '4대 중증질환 보장성 강화 정책'에 따라 신항응고제의 산정기준, 심사기준 등을 대폭 강화해야 한다는 입장이다.

약제관리실 강경수 실장은 본지와의 인터뷰에서 "암, 심뇌혈관, 희귀난치 등의 치료 약제를 더 보험급여해주기 위해 밤낮 없이 검토 중"이라면서 "지난해에는 위험분담제에 집중하기 위해 항암제 위주로 살펴봤으나, 올해는 심뇌혈관, 희귀난치성 질환 약제들을 검토하는 데 집중할 것"이라고 했다.

 

특히 신항응고제의 경우 심혈관 질환 치료는 물론 뇌혈관 질환의 치료와 예방에 사용되지 때문에 이를 눈여겨 보고 있다고 지목했다. 하나의 약제에 대해 보장성을 늘려주면 4대 중증질환 중 2가지에 혜택이 발생하면서 투입되는 보험 재정 대비 보장률이 크게 늘어날 것이란 이유에서다.

현재 약제관리실에서는 신항응고제의 사용범위, 용량, 산정횟수 등을 확대하기 위해 많은 노력을 펼치고 있다.

특히 임상에서 어떻게 사용 중인지, 또 사용에 어떤 어려움을 겪는지 등을 조사하고 있다. 아직까지는 임상기간이 불충분하므로 더 많은 증거자료와 근거가 필요하지만, 국가 정책상 더 완화된 기준으로 심사할 필요는 있다고 언급했다.


이처럼 한 종류의 약제에 대해 같은 기관에서 다른 반응을 내놓고 있어 임상현장에서는 다소 혼란스러운 분위기다.

의료계 관계자는 "선별심사에서 제지당할 것을 고려해 적게 사용해야 할지, 아니면 원래 사용해야 할만큼 사용해 앞으로의 정책반영에 도움을 줘야할지 고민이 된다"며 "심사나 삭감 등에 유의하면서 쓰게 되면 원래 사용해야 할 양보다 적게 이용해야 하지만, 보장성 강화를 위해 정책을 개선할 때 임상현장의 결과를 토대로 용량이나 용법, 산정횟수 등을 지정하기 때문"이라고 밝혔다.

이어 "앞으로 해당 약제가 보험급여에 있어 어떠한 위치를 선점할지 더 지켜봐야 할 것"이라면서 "일단 심평원에서, 또 정부에서 해당약제에 대해 정확하고 일관된 기준과 태도를 제시해줬으면 좋겠다"고 말했다.