최근 발표된 미국심장협회(AHA)와 뇌졸중협회(ASA)의 여성 뇌졸중 예방 가이드라인은 여성에서 유일하거나 두드러지는 위험인자의 특성에 따른 뇌졸중 예방·치료전략을 일목요연하게 제시하고 있다.

임신중 고혈압, 심방세동, 편두통 등 차별적인 위험인자를 지니고 있는 여성 환자들의 뇌졸중 예방을 위한 관리전략을 자세히 소개한다.

◇고혈압

뇌졸중 예방에는 고혈압 치료가 핵심으로 작용하며, 이는 여성에게도 동일하게 적용된다. 가이드라인에 따르면, 55세 이상 여성에서 고혈압 치료를 통해 치명적·비치명적 뇌혈관질환 위험을 38%까지 감소시킬 수 있었다.

항고혈압제의 선택과 관련해서는 "여성 고혈압 환자 역시 혈압조절을 통해 뇌졸중 위험감소 혜택을 얻을 수 있다"며 "이러한 혜택은 어떤 항고혈압제를 사용하느냐보다는 혈압 목표치를 얼마나 달성할 수 있느냐, 즉 혈압을 얼마나 낮출 수 있느냐와 보다 연관성이 깊다"고 설명했다.

한편 가이드라인은 자간전증을 포함한 임신중 고혈압 환자에게 메틸도파, 라베탈롤, 니페디핀 등을 안전하고 효과적인 약제로 권고하는 반면 아테놀롤, 안지오텐신수용체차단제, 직접레닌억제제 등은 사용하지 말도록 권고했다.

특이할 사항으로는 임신여성의 자간전증 예방을 위해 저용량 아스피린과 칼슘 보조제를 권고했다는 것이 눈에 띈다.

▲자간전증의 예방

- 원발성이나 2차성 고혈압 또는 과거 임신 관련 고혈압 경험이 있는 여성은 임신 12주부터 출산할 때까지 저용량 아스피린을 복용한다(Class I, Level A).

- 칼슘 섭취량이 적은 여성은 자간전증 예방을 위해 칼슘 보조제(1일 1g 이상, 경구제)를 고려해야 한다(Class I, Level A).

▲임신중·출산후 고혈압 치료

- 임신중 중증(160/110mmHg 이상) 고혈압 환자에게는 산모와 태아에 미치는 부작용 위험을 고려해 메틸도파, 라베탈롤, 니페디핀과 같은 안전하고 효과적인 항고혈압제 치료가 이뤄져야 한다(Class I, Level A).

- 임신중 중등도(150-159/100-109mmHg) 고혈압 환자에게는, 아직 산모와 태아에 미치는 위험 대비 혜택이 명확히 확립돼 있지 않을지라도, 뇌졸중 위험증가와 혈압감소 효과에 근거해 안전하고 효과적인 항고혈압제 치료를 고려할 수도 있다(Class IIa, Level B).

- 아테놀롤, 안지오텐신수용체차단제, 직접레닌억제제는 임신여성에게 금기사항이며 사용해서는 안된다(Class III, Level C).

- 만성 고혈압 환자들에게는 출산 후 용량조절과 함께 항고혈압제 치료가 지속돼야 한다(Class IIa, Level C).

◇항혈전치료

여성 뇌졸중 예방을 위한 항혈전치료 전략으로 가이드라인은 우선 당뇨병 환자에서 아스피린요법(1일 75~325mg)의 사용이 타당하다며 추천했다.

아스피린 적응증에 해당하는 고위험 여성(10년내 심혈관질환 발생 위험 10% 이상)에서 아스피린에 불내약성을 보일 경우에는 클로피도그렐이 대체수단으로 권고됐다.

또한 "허혈성 뇌졸중 및 심근경색증 예방혜택이 위장관출혈과 출혈성 뇌졸중 위험을 상회할 것으로 판단되는 65세 이상 여성에서 유용하며, 65세 미만 연령대에서도 허혈성 뇌졸중 예방에 타당하다"며 아스피린요법을 적극적으로 지지했다.

▲심방세동

심방세동 환자에서는 연령과 성별을 기준으로 뇌졸중 위험도를 구분하도록 주문했다. 심방세동 환자에서 항혈전치료 전략과 관련해서는 뇌졸중 저위험군, 즉 심방세동 외에 여타 위험인자가 없는 65세 이하 여성(CHADS₂=0, CHA₂DS₂-VASc=1)에게는 경구 항응고요법이 권고되지 않는다"며 "이들 선택적 저위험군 여성에서 항혈소판요법이 대체수단으로 타당하다"는 입장을 밝혔다.

한편 CHA₂DS₂-VASc에 규정된 위험인자가 있는 심방세동 여성 환자에게는 "비판막성 질환, 중증 신부전·저체중·진행성 간질환이 없는 상태에서 와파린 대체수단으로서 신규 경구 항응고제가 유용하다"며 경구 항응고요법을 권고했다.

◇경구 피임제

가이드라인은 "흡연, 혈전색전성 사건 등의 추가적 위험인자가 있는 여성에서 경구 피임제의 사용이 해로울 수도 있다"며 주의를 요했다. 또한 "경구 피임제 사용자에게는 적극적인 뇌졸중 위험인자의 관리가 타당하다"며 "경구 피임제 사용과 혈압상승의 미미한 연관성을 고려해 약제 사용 전 뇌졸중 위험을 파악하기 위해 혈압측정을 권고했다.

◇호르몬요법

호르몬요법과 관련해서는폐경기 여성에서 MPA(medroxyprogesterone)와 병용 또는 단독치료로 CEE(conjugated equine estrogen)를 뇌졸중 1·2차예방에 사용하지 말 것과 랄록시펜, 타목시펜, 티볼론 등 SERM(selective estrogen receptor modulators)을 뇌졸중 1차예방에 사용하지 말 것을 권고했다.

◇편두통

가이드라인은 "(여성에서) 높은 편두통 빈도와 뇌졸중 위험의 연관성을 고려해, 아직 첫 뇌졸중 발생 위험을 낮출 수 있다는 근거는 부족하지만, 편두통 빈도를 줄일 수 있는 치료의 고려가 타당할 수도 있다"고 밝혔다. 또한 흡연을 하는 전조가 있는 편두통 여성 환자에서 뇌졸중 위험이 증가하는 만큼, 전조가 있는 편두통 환자에서 금연을 강력히 권고하도록 주문했다.