최근 THE MOST는 ‘대사증후군 실체에 대한 접근과 임상현장의 관리’를 주제로 좌담회를 개최했다.
THE MOST가 주최·주관한 이번 좌담회는 성균관의대 이문규 교수가 좌장을 맡았으며 서울의대 임수 교수, 국립중앙의료원 신혜정 과장, 아주의대 김대중 교수의 발표 후 토론이 이어졌다.

서론

인슐린 저항성을 근본 원인으로 발생한 대사증후군은 고혈압, 당뇨병, 비만, 이상지질혈증 등 다양한 질환 형태로 변화돼 나타날 수 있다. 빅데이터 기법으로 분석한 국민건강보험 전체 가입자의 2002~2011년간 10년치 질병 정보, 즉 우리나라 인구의 97.5%를 포함하는 자료에 따르면 10년 사이에 환자 수가 가장 많이 증가한 질환은 내분비대사 질환으로, 그 증가율은 233%에 이른다. 진료비 측면에서는 2011년 고혈압 단일 질환에 발생한 진료비가 2조 3000억원으로 가장 높고 당뇨병이 1조 4000억원으로 그 뒤를 따른다.

질환별 진료비의 10년간 변화를 살펴보면 고혈압과 당뇨병이 각각 220%, 172%로 높고 신부전증이 230%, 뇌경색이 307%로 크게 증가한 것을 알 수 있다. 결과적으로 대사증후군의 유병률 증가는 국가적인 질병 부담의 증가로 이어지게 된다.

국내 성인 대사증후군의 양상
2005년 Lancet에 발표된 연구에 따르면 대사증후군은 국가별로 다양한 유병률의 차이를 보인다(Lancet 2005;365:1415-28). 이 연구에서는 미국을 포함해 인도, 호주, 프랑스 등 다양한 국가의 남녀별 대사증후군 유병률을 비교했으나 한국은 포함되지 않았다. 우리나라를 대표할 수 있는 자료로는 국립보건연구원 주관 코호트 연구인 한국인 유전체역학조사사업(Korean Genome and Epidemiology Study, KoGES)과 질병관리본부의 국민건강영양조사(Korean National Health and Nutrition Examination Survey, KNHANES) 등이 있다.

20세 이상의 한국인에서 대사증후군의 유병률 변화를 알아보기 위해 KNHANES 자료를 토대로 분석했다. 한국인에 적합한 대사증후군의 진단 기준은 여러가지로 제시되고 있으나 미국 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP) III의 대사증후군 정의를 기본으로 KNHANES 자료를 분석했고 복부비만을 정의하기 위한 허리둘레 기준은 남성≥90cm, 여성≥80cm를 사용했다. 중성지방(triglyceride, TG) 수치는 150mg/dL 이상, 고밀도 지단백 콜레스테롤(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 수치는 남성의 경우 40mg/dL 미만, 여성의 경우 50mg/dL 미만, 혈압은 130/85mmHg 이상, 공복혈당은 100mg/dL 이상을 기준으로 평가했다.

성인의 대사증후군 유병률은 1998년 22.2%에서 2007년 31.5%로 증가된 결과를 보였고 위험인자별로 비교했을 때 복부 비만과 TG, HDL-C에 따른 유병률의 증가가 높게 나타나는 양상을 보였다<그림 1>. 복부 비만의 경우 특히 여성의 허리둘레 기준을 85cm로 한 경우에 비해 유병률이 높게 나타날 수 있고 혈중 지질의 경우 측정 시점과 측정 방법에 따라 편차가 크게 나타날 수 있다(Diabetes Care 2011;34(6):1323-8).
 

국내 청소년 대사증후군의 증가
12~19세의 청소년에 대한 대사증후군 유병률의 변화를 살펴보기 위해 1988년부터 2006년 사이에 세 차례 시행된 미국의 국민건강영양조사(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) 자료와 1998년, 2001년, 2005년, 2007년에 시행된 KNHANES 자료를 비교했다. 그 결과 미국 청소년의 대사증후군 유병률은 1988~1994년에 7.3%에서 2003~2006년에 6.5%로 11% 정도 감소한 반면 우리나라 청소년의 경우 1998년 4.0%에서 2007년 7.8%로 급격히 증가된 양상을 보였다<그림 2>.
 

특히 대사증후군의 위험인자별로 비교했을 때 우리나라 청소년의 경우 높은 TG, 낮은 HDL-C, 복부 비만에 따른 유병률이 대폭 증가한 반면 미국에서는 HDL-C가 개선된 결과를 보였다(Pediatrics 2013;131(1):e214-22). 이를 통해 국내 청소년의 부족한 운동량과 불균형한 영양 섭취가 대사증후군 발병률의 증가 원인임을 알 수 있다. 미국의 경우 여러 연구를 통해 소아 청소년의 비만에 대한 임상적 중요성이 부각돼 왔으며 예방 및 치료에 관해 정부차원에서의 노력이 이뤄지고 있다. 국내에서도 소아 청소년의 대사증후군에 대한 중요성을 인식하고 사회적 차원의 노력이 필요할 것으로 생각된다.

결론
대사증후군은 복부 비만, 혈압 상승, 혈당 상승, 높은 TG, 낮은 HDL-C의 5개 위험요인 중 3개 이상이 발현되는 경우 진단되는 질환으로 당뇨병 및 다양한 심혈관질환을 유발할 수 있고 최근에는 지방간 및 특정 암과의 관련성 또한 논의되고 있다. 대사증후군의 개선을 위해서는 인슐린 저항성을 줄이는 생활습관의 개선이 절실히 요구된다.

▲Discussion

이문규 대사증후군 환자의 심혈관질환 발생률과 관련해 미국 인디언을 대상으로 한 연구에서 당뇨병의 위험도는 유의하게 증가한 반면 심혈관질환에 대한 위험도는 유의한 차이가 없었던 결과를 보였습니다. 아시아인에서도 비슷한 결과를 보일 것으로 예상했으나 일본에서는 연구 결과가 다르게 나타났고 우리나라에서도 뇌졸중이나 심혈관질환에 대한 위험도가 증가하는 것으로 결론을 내린 상태입니다. 이와 관련해 어떻게 해석을 하는 것이 좋을 지 조언 부탁드립니다.

임수 인종별로 대사증후군이 갖는 영향이 다를 수 있습니다. 대사증후군은 복부 비만, 혈압 상승, 혈당 상승, 높은 TG, 낮은 HDL-C의 다섯 가지 위험요인 중 세 개 이상의 위험요인을 갖는 경우로 진단되며 어떤 위험요인으로 구성됐는지에 따라 연구 종료점에서의 장기적인 결과가 다르게 나타날 수 있습니다.

김대중 소아 청소년의 경우를 포함해서 대사증후군에 대한 국내의 진단 기준을 정립하는 것이 시급할 것 같습니다.

임수 동의합니다. NHANES와 KNHANES 자료를 사용해 청소년 대사증후군을 비교한 연구에서도 진단 기준에 대한 지적이 있었습니다. 이 경우 미국 청소년과 비교하기 위해 미국에서 가장 많이 사용되는 기준을 사용했습니다. 소아의 경우 절대치가 아닌 백분위수(percentile)를 기준으로 하는 경우도 있기 때문에 더욱 어려운 부분이 있었습니다.

신혜정 소아에서 특히 비만도가 아닌 허리둘레를 측정할 때 NCEP에서는 90 percentile 이상으로 제시하고 있기 때문에 어려움이 있습니다. 2007년에 국내 성장 도표가 발간됐는데, 허리둘레가 제시돼 있으나 실제로는 측정에 어려움이 있고 측정 방법에 따라서도 차이가 발생할 수 있습니다. 혈압도 마찬가지입니다.

이문규 같은 대사증후군이라도 위험요인에 따라 심혈관질환에 대한 위험도가 달라질 수 있습니다. 하지만 대사증후군이 없고 혈당만 높은 당뇨병 환자의 경우에도 심혈관질환에 대한 위험도는 상승하는데, 당뇨병 전 단계의 소아에서는 약물로 중재하는 것이 어려울 것 같습니다. 초기 단계에서 예방 목적의 생활 습관 조절과 관련해 의견 부탁드립니다.

임수 자율적인 생활 습관 조절로 큰 변화를 기대하기는 어렵지만 체중 조절과 영양 상담 등을 도와줄 수 있는 사람이 있다면 좋은 결과를 기대할 수 있을 것 같습니다. 이러한 생활 습관 조절이 지속적으로 유지된다면 심혈관질환에 대한 위험도는 큰 차이가 없더라도 다른 대사적 프로파일이 개선될 수 있고 최소한 근골격계 개선으로 인한 삶의 질 상승으로 이어질 수 있기 때문에 다양한 측면에서 바라봐야 할 것 같습니다.

신혜정 개인의 의지력만으로는 해결하기 어려운 문제일 수 있습니다. 따라서 사회적 환경이나 정책적 변화가 반드시 필요하다고 생각되며 대사증후군 예방의 중요성에 대한 공감대가 형성돼야 할 것 같습니다.

서론
대사증후군은 인슐린 저항성과 고인슐린혈증을 공통 분모로 하는 고혈압, 복부 비만, 내당능장애, 이상지질혈증 등이 한 개체 내에서 군집해 발생하고 상호 관련성을 갖는 하나의 질환군이다. 인슐린 저항성은 유아기에서 성인기에 걸쳐 다양한 임상 양상으로 나타나며 생애 주기 전체에 영향을 미치게 된다. 소아 청소년에서 대사증후군에 대한 접근이 필요한 이유는 비만한 소아 청소년에서 고혈압, 고지혈증, 혈당 상승과 같은 대사증후군의 각 요소들이 이미 나타나고 있고 이 시기의 비만이 성인 비만으로 대부분 이행함에 따라 성인의 대사증후군과 당뇨병 및 심혈관질환을 유발하게 되기 때문이다. 한 연구에서 소아 청소년기에 대사증후군으로 진단됐던 환자들을 25년간 추적 관찰한 결과 심혈관질환의 발생 위험은 일반인에 비해 약 14.7배 높은 것으로 나타났다(Pediatrics 2007;120:340-5).

대사증후군 진단 기준
대사증후군의 진단 기준에는 주로 국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF), 세계보건기구(World Health Organization, WHO), NCEP ATP Ⅲ 가이드라인이 사용되며 공통적인 평가 요소로 복부 비만, 혈압, 혈당, TG, HDL-C가 포함된다.

소아 청소년에서 비만은 혈당, 내당능장애(impaired glucose tolerance, IGT), TG, 인슐린, 수축기 혈압을 증가시키고 HDL-C를 감소시키는 등 심혈관질환의 다양한 위험 인자에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다(J Clin Endocrinol Metab 2008;93(11):S31-6). 국립중앙의료원에서 약 1,600명의 고등학교 1학년 학생을 대상으로 한 연구에서는 인슐린 저항성을 나타내는 homeostasis model assessment (HOMA)-IR 수치가 총 콜레스테롤, TG, HDL-C, 혈당, 혈압 및 간기능 수치와 모두 유의한 상관 관계가 있는 것을 알 수 있었다. 약 680명의 국내 청소년을 대상으로 한 다른 연구에서는 과체중(overweight) 및 비만(obese) 청소년 중 대사증후군이 19.5%로 나타났고 비만 청소년만을 대상으로 했을 때에는 약 50%가 대사증후군인 것으로 진단됐다. 또한 이와 같이 대사증후군이 있는 과체중 또는 비만 청소년의 경우 심초음파 검사에서 짧은 수축기 및 이완기 시간과 같은 심장의 변화가 이미 나타나는 양상을 보였다(Korean J Pediatr 2009;525:1109).

소아 청소년에서 대사증후군의 진단 기준은 아직까지 명확히 정해진 바가 없다. IDF에서 제시한 진단 기준과 NCEP ATP Ⅲ의 소아 청소년 영역 진단 기준이 가장 많이 사용되고 있으나 연구자에 따라 여러 가이드라인을 제시해 현재까지 약 20개 정도의 가이드라인이 제시됐다. 소아 청소년에서 대사증후군의 진단 기준 정립이 어려운 이유는 각각의 평가 요소에 대한 컷오프 수치가 연령별로 달라지며 대사증후군의 증상이 쉽게 드러나지 않고 성인에 비해 영향을 받을 수 있는 요소가 훨씬 다양하기 때문이다.

국내 자료
현재 국내의 소아 청소년 비만 및 대사증후군 요소에 대한 전반적인 정보를 얻을 수 있는 표준화된 데이터 베이스는 학생 건강검사 표본검사 자료와 KNHANES의 두 가지가 있다. 학생 건강검사 자료는 매년 표본조사를 시행하며 관찰 인자 중 대사증후군과 관련된 위험 인자로 혈당과 혈압이 있다. 혈중 지질 프로파일은 TG와 HDL-C 대신 총 콜레스테롤을 측정하며 허리둘레 대신 비만도를 측정하기 때문에 이 자료만으로 대사증후군의 유병률을 분석하는 데는 한계가 있다. 학생 건강검사 표본검사 자료를 연도별로 관찰해 비만율이나 혈압, 혈당 및 콜레스테롤에 이상이 있는 소아 청소년 비율의 증감을 파악할 수는 있으나 대사증후군에 대한 정보를 정확히 얻을 수는 없다<표>.

두 번째 방법으로 KNHANES 자료를 사용할 수 있다. 20세 미만의 소아 청소년 표본은 약 1700명 정도로 연령별로 약 100명 미만의 수가 포함되며 학생 건강검사 자료와 비교해 모든 연령이 포함된다는 장점이 있으나 각 연령당 인원수가 작은 단점이 있다. KNHANES의 원시 자료를 통해 연구로서 대사증후군의 진단에 사용되는 위험 인자의 지표를 모두 얻을 수는 있으나 현재 소아 청소년의 대사증후군 유병률은 공식적으로 발표되는 만성질환 유병률 통계 자료에 포함돼 있지 않다.

관련 연구 현황
국외에서 발표된 소아 청소년 대사증후군 유병률 연구에서는 정상군에 비해 비만군의 대사증후군 유병률이 훨씬 높게 나타난 공통된 결과를 보였다(Curr Opin Pediatr 2007;19:183-91). 국내에서는 일반 소아 청소년의 대사증후군 유병률은 약 5~9%, 비만군은 약 30-40% 증가하는 것으로 보고하고 있다(Korean J Pediatr 2008:51(6):564-8). 연구에 사용된 대사증후군의 진단 지침에 따라 유병률에 조금씩 차이가 있는데, 한 국내 연구에서는 소아의 대사증후군을 세 가지 가이드라인에 따라 진단했을 때 같은 집단에 대해서도 6.1%, 5.3%, 14.0%로 유병률 차이를 보인 결과를 발표하기도 했다(Yonsei Med J 2008;49(4):563-72).

NHANES와 KNHANES 자료를 통해 미국과 국내 청소년(12-19세)의 대사증후군 유병률을 비교한 연구에서 미국의 경우 약 5.5%, 한국의 경우 약 2.5%의 발생률을 보였다. 또한 비만율에 있어서도 미국이 18.1%, 한국이 9.0%로 차이를 보였으나 비만군 내에서 발생한 대사증후군의 유병률은 20.8%, 24.3%로 큰 차이가 없었다는 데 주목할 만하다. 대사증후군이 있는 국내 청소년에서 TG가 높은 경우가 가장 많았다(J Korean Med Sci 2010;25(1):75-82).

결론
비만이 주요 인자 중 하나로 손꼽히는 대사증후군은 현재 그 유병률이 증가하는 추세에 있으나 소아 및 청소년 대사증후군의 진단에 대해 표준안이 마련돼 있지 않은 실정이다. 국내 소아 및 청소년에 대해 객관적인 표준화 자료가 우선적으로 마련돼야 하며 이러한 자료를 바탕으로 한 대사증후군의 명확한 정의와 표준 진단 지침이 확립돼야 한다. 국내 소아 청소년에서부터 성인기에 이르는 종적 연구를 통해 대사증후군에 대한 예방적 접근이 심혈관질환 등의 이환율과 사망률에 미치는 영향에 대해 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각되며 개인 수준의 체중 조절과 생활 방식에 대한 노력 외에 사회적인 관심과 정책적 지원이 요구된다.

▲Discussion

이문규 소아 청소년기에 대사증후군으로 진단됐던 환자의 심혈관질환 발생률에 대해 25년간 추적 관찰한 연구 결과를 언급하셨는데, 혹시 국내에도 비슷한 연구 결과가 있습니까?

신혜정 소아기부터 성인기에 이르기까지의 예방적 접근이 임상적 결과를 개선시킬 수 있는 지에 대한 장기적인 연구 결과가 필요하지만 이러한 연구는 아직 없는 것 같습니다. 현재 소아 청소년의 대사증후군에 대한 표준 진단 지침이 마련돼 있지 않고 유병률에 대한 연구조차도 진단 지침이 각기 다르게 적용된 상황입니다. 소아 청소년의 현황을 나타낼 수 있는 표준화 자료를 마련하는 것이 급선무로 생각되며 그에 의거해 진단 지침을 개발하고 진단 지침에 해당하는 컷오프 수치를 결정하는 것이 시급합니다.

이문규 소아 청소년의 경우 성인과 달리 개인적 수준의 중재인 생활 습관 조절 등의 교육이 강조돼야 할 것 같은데, 성인에 비해 교육이 어려울 것 같습니다.

신혜정 그렇습니다. 기본적인 생활 습관 조절은 식이 요법, 운동 등 성인을 대상으로 한 교육과 기본 골격이 같지만 미국소아과학회(American Academy of Pediatrics, AAP)에서 권고하는 바에 따르면 만 12세 미만인 경우는 반드시 보호자 교육을 함께 시행하도록 하고 있습니다. 또한 소아 청소년의 경우 학교에서 보내는 시간이 많기 때문에 학교를 기반으로 한 접근이 강조되고 있습니다.

이문규 진료실에서 보호자와 함께 교육을 시행하는 것이 어려울 것 같은데, 실제로는 어떻습니까?

신혜정 다른 합병증이 없는 비만 환자의 경우 지속적이고 정기적인 교육이 어렵고 소아에서는 사용할 수 있는 약물이 많지 않아 장기적인 추적 관찰이 쉽지 않습니다. 공부하는 시기에 예방적인 목적으로 병원을 방문해 장기간 추적 관찰하는 것은 쉽지 않기 때문에 개인적으로는 병원이 아닌 학교가 기반이 돼야 한다는 생각도 듭니다.

이문규 소아에서도 만성질환 관리 보험 청구가 가능합니까? 생활 습관 조절 프로그램에 대해 교육을 시행할 경우 진료비를 청구할 수 있는 지 궁금합니다.

신혜정 당뇨병 환자의 경우 성인 당뇨병과 같이 적용되지만 나머지에 대해서는 적용되지 않습니다. 일부 병원에서는 비만 소아 청소년을 위한 프로그램을 개발해 프로그램에 대한 비용을 받는 경우가 있으나 보험이 적용되지는 않습니다.

김대중 요즘은 국가 사업으로 학교에서 연령대별로 검진을 시행하는데, 그 결과를 활용합니까?

신혜정 학생들의 표본 검사로 보여드렸던 자료가 그것입니다. 초등학교 1, 4학년, 중학교 1학년, 고등학교 1학년에서 시행하며 자료는 개인과 학교에 통보되고 학교에서 보건 관련 교육과 사업을 시행할 때 활용하도록 하고 있습니다. 하지만 조사 항목이 적은 제한점이 있고 장기적인 관리가 이뤄지기는 어려운 상황입니다.

이문규 국내 표준화 자료의 필요성에 대해 언급하셨는데, KNHANES 외에 다른 자료를 마련할 수는 없을까요?

신혜정 KNHANES 자료는 20세 미만의 소아 청소년이 약 1700명 정도로 각 연령별로 100명 미만의 대상자가 포함돼 있습니다. 개인적으로는 새로운 도구를 개발하는 것 보다 기존에 마련된 도구를 충실히 활용할 수 있는 방안을 모색해 보면 좋을 것 같습니다. 학교 건강검진 자료의 경우 대상 수는 많지만 학년의 제한이 있기 때문에 비만이나 대사증후군에 대한 항목의 변화 등 자료를 효율적으로 수집할 수 있는 방안이 마련되면 좋을 것 같습니다. 검진 결과를 보면 간 효소 수치가 높게 나타나는 경우가 많은데, 2차 검진 혹은 확진으로 이어지지 않기 때문에 사후관리에 대한 추가적인 논의가 필요할 것 같습니다.

이문규 현재로서는 병원 단위에서 개별화된 프로그램을 개발해 진행하고 있는 경우가 많은데, 사회적인 개선 방안으로는 어떤 것이 있을까요?

신혜정 예방적 접근이 중요하므로 학교를 통한 접근이 가장 좋다고 생각되지만 현재로서는 한계가 있으므로 의료기관에서 지역 학교와 협력 체제를 갖춰 진행할 필요가 있다고 생각합니다.

대사증후군의 진단과 평가
대사증후군은 제2형 당뇨병과 심혈관질환의 발생 위험을 증가시키고 나아가 삶의 질과 생존율에 영향을 미칠 수 있으므로 효과적인 예방과 관리가 필요하며 진단 시 적절한 치료가 필요하다. 대사증후군의 진단 기준으로는 복부 비만, 혈압, 혈당, TG, HDL-C가 포함되며 복부 비만은 당뇨병으로 이완될 확률이 높은 강한 위험 요인이다. 혈당의 경우 공복 혈당이 100mg/dL 이상으로 상승하면 심혈관질환의 발생 위험이 급격히 증가하게 된다. 이러한 요인들에 대해 아직까지 종합적인 치료법이 확립돼 있지는 않지만 ‘ABCDE 접근법’을 참고할 수 있다<그림 3>.

A는 평가(Assessment)로, 정확한 진단이 가장 우선이고 심혈관질환의 예방 차원에서 aspirin의 사용 여부를 고민할 필요가 있음을 의미한다. B는 혈압(Blood pressure) 조절, C는 콜레스테롤(Cholesterol) 관리, D는 당뇨병(Diabetes mellitus)의 예방과 식이(diet), E는 운동(exercise)을 의미하며 이러한 모든 관점에 대해 검토해볼 필요가 있다(Mayo Clin Proc 2008;83(8):932-43).

평가 측면에서 우리나라는 아직까지 통일된 진단 기준이 마련되지 않은 상태이며 향후 개선돼야 할 문제점으로 생각된다. 심혈관질환의 발생 위험과 관련해서도 아직까지 고유의 평가 기준이 마련되지 않은 상태로, 현재 Framingham risk score를 사용하고 있다. Framingham risk score는 연령, 혈압, HDL-C, 총 콜레스테롤, 흡연 유무 등을 통해 심혈관질환의 10년 위험도를 평가하는 것으로, 일반적으로 10% 미만일 경우 저위험군, 10% 이상 20% 미만일 경우 중간위험군, 20% 이상일 경우 고위험군으로 분류된다. 하지만 대사증후군이 있는 경우 대사증후군이 없는 경우에 비해 위험도가 증가하며 6% 이상 20% 미만을 중간위험도로 분류할 수 있다.

최근 발표된 위험도 분류가 과거의 위험도 분류와 다른 점으로는 과거에는 관상동맥질환에 초점을 맞춘 반면 최근에는 심혈관질환 전체를 총 망라한 위험도를 평가하도록 했으며 젊은 환자의 경우 평생위험도(lifetime risk)까지도 평가할 수 있다는 점이다.

개별적 치료 접근법
대사증후군과 비만은 질환 발생의 전 단계로, 인슐린 저항성의 평가가 필요하다. 인슐린 분비능의 평가를 통해 향후 당뇨병의 발생 위험을 예측할 수 있고 심혈관질환의 발생 위험에 대해서도 좋은 지표가 될 수 있다. 인슐린 저항성이 2.3 이상일 경우 대사증후군의 동반 가능성이 높고 3.0 이상일 경우 인슐린 저항성으로 평가할 수 있으며 일본당뇨병학회에서는 2.6 이상을 인슐린 저항성으로 평가하고 있다. 우리나라 건강한 성인의 인슐린 분비능은 서양인의 66% 수준으로 계산된다(J Korean Med Sci 2006;21:695-700).
대사증후군 환자에서 일차적 예방 목적의 aspirin 사용은 논란의 여지가 있으나 심혈관질환 발생 중간위험군 이상, 10년 Framingham risk score 6% 이상인 대사증후군 환자는 aspirin 사용을 고려하도록 한다.

혈압에 대한 접근법 역시 개별적으로 이뤄져야 한다. 과거에는 중간위험군 환자의 목표 혈압이 130/80mmHg로 권고됐던 반면 최근에는 140/90mmHg로 다소 상향 조정되고 있다. 대사증후군을 동반한 당뇨병 환자의 혈압강하제로는 angiotensin converting enzyme(ACE) 억제제나 angiotensin II receptor blocker(ARB)와 같은 레닌-안지오텐신계(renin-angiotensin system, RAS) 억제제가 우선적으로 고려되고 있으며 상대적으로 베타차단제 및 고용량 이뇨제는 당뇨병의 위험도를 증가시키므로 일차적 약제로 추천하기는 어렵다.

ARB 제제의 심혈관사건 개선 효과에 대한 최근 논문에 따르면 ARB 제제와 ACE 억제제 사용 시 다른 혈압강하제에 비해 심혈관사건의 발생률이 낮게 나타나는 결과를 보였으며(Expert Opin Pharmacother 2009;10(11):1817-31, Int J Clin Pharmacol Ther 2010;48(3):173-83), 여러 임상연구를 통해 당뇨병 발생을 감소시킨 효과를 보였다.

지질 조절 면에서는 첫 번째 치료 목표로 저밀도 지단백 콜레스테롤(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)이 제시되고 있으며 LDL-C 수치를 기준으로 statin의 사용 여부를 결정해야 한다. 다음으로는 non HDL-C와 TG, HDL-C의 조절이 권고되는데, 대사증후군 환자의 경우 TG가 높고 HDL-C가 낮은 이상지질혈증의 양상을 보인다. Fibrate는 TG가 높고 HDL-C가 낮은 환자군에 대해 위험도 감소 효과를 보이므로 대사증후군 환자에서 혈중 지질을 조절하기 위해 고려될 수 있다(N Engl J Med 2010;363(7):692-4).

대사증후군 환자의 당뇨병 예방을 위해 가장 우선 시 되는 것은 생활 습관 조절이며 모든 환자에게 적용된다. 정기적인 공복 혈당 및 당화혈색소 검사 등이 추천되며 예방 목적으로 당뇨병 치료제를 사용하는 것은 현재 논란의 여지가 있고 구체적인 치료 약물에 대해서도 논의 중이다. 최근 미국임상내분비학회(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)에서는 당뇨병 전단계에서 당뇨병 예방을 위한 알고리듬을 제시했다. 이에 따르면 생활요법이 우선적으로 권고되며 심혈관 위험인자, 비만 및 혈당 수치에 따라 각각의 요인에 대한 관리법이 추가적으로 제시되고 있다<그림 4>.
 

결론
대사증후군의 진단 후 치료는 각 요인에 대한 평가와 개별적 접근이 중요하다. 치료 목표는 크게 심혈관질환과 제2형 당뇨병으로의 이행을 예방하는 것으로 생각되며 심혈관질환에 대한 예방 측면에서는 aspirin, RAS 차단제 사용, 지질 조절 등을 고려해 볼 수 있고 당뇨병 예방 측면에서는 식이 및 운동과 같은 생활습관 조절, metformin 등의 약물 사용 등을 고려해 볼 수 있다.

▲Discussion

이문규 운동과 식이요법을 통한 체중 조절 및 생활습관 조절이 중요한데, 체중 감량이 힘들더라도 계속해서 환자가 포기하지 않도록 격려하는 것이 1차 의료기관에서의 중요한 역할이 아닐까 싶습니다. 이와 관련해 좋은 방안이 있다면 의견 부탁드립니다.

김대중 만성질환 관리에 대해 2차, 3차 의료기관의 경우 영양사, 간호사 등 지원 시스템이 갖춰져 있는 반면 1차 의료기관에서는 이러한 부분이 상대적으로 취약하므로 지역 단위에서 지원해 주는 센터 사업을 정부에서 추진하고 있다고 들었습니다.

임수 정부 차원에서 브로셔나 프로그램을 개발해 1차 의료기관에서 사용할 수 있도록 전국적인 표준화 관리 방안이 도입되면 좋을 것 같습니다. 전 단계의 환자를 대상으로 웰니스 프로그램 등을 마련해 대사증후군으로의 진행을 예방할 수 있도록 국민건강증진 사업이 진행된다면 좀 더 좋은 효과를 가져올 수 있지 않을까 생각합니다.

신혜정 환자 및 보호자 교육이 중요하고 관리에 있어서도 통일된 큰 체계가 필요한 것 같습니다. 교육에 필요한 동기부여를 하는 가장 좋은 방법은 객관적인 사실을 알려 주는 것인데, 이를 위해서는 국내 연구가 활발히 진행돼 실제 대사증후군 환자의 장기적인 결과를 얻어야 할 것 같습니다. 한국인을 대상으로 한 장기적인 연구 결과로 수치화된 자료를 확보하려는 노력이 이뤄져야 합니다.