MRI 급여 확대 관련 고시

요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항 일부를 개정한다. 이 고시는 2013년 12월 1일부터 시행한다

일반원칙
자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 않는다(비급여).

질환별 급여대상
암: (1) 원발성 암(부위별)
뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암
(2) 전이성 암(원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)
뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관
(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우
간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등
(4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다.
단, 진료담당의사가 필요하다고 판단해 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부해야 한다.

뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환: 두개강내 양성종양(대뇌낭종포함), 뇌혈관 질환(뇌경색, 두개강내출혈(만성기)), 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등), 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우(두개골의 양성 신생물, 두개강내출혈(급성기) 등)

간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등: 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외), 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환, 다발성 경화증, 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함), 경·중등도 치매, 파킨슨병, 수두증, 신경계의 기타 선천 기형

척수손상 및 척수질환: 척수손상, 척수종양(척추강내종양), 혈관성 척수병증(척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등), 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등), 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등), 척수기형(척수공동증, 구공동증 등)

척추질환: 염증성 척추병증, 척추 골절, 강직성 척추염

관절질환: 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)

심장질환(심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심돼 2차적으로 시행한 경우):심근병증(심장 이식 후 상태 포함), 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환
크론병(크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심돼 시행한 경우): 소장 병변, 직장, 항문 병변

산정횟수

진단시
1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

추적검사
추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영 시에도 인정함.

(가) 수술 후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회
다만, 뇌종양·뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간 이내 촬영한 경우 인정함.
(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
(다) 항암치료중 : 2~3주기(cycle) 간격
(라) 위 (가)~(다)항 이후의 장기추적검사
1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간
2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩
(마) 수술, 방사선·항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.
(2) 위 (1) 이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.
다. 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.
라. 위 2.의 사. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 이후 환자상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우에는 인정함.
마. 위 2.의 아. 에 해당하는 경우 1회 인정하되, 환자상태 변화가 있거나 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.
4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함(비급여).
개정사유는 4대 중증질환 보장성 강화 일환으로 급여대상(심장질환, 크론병) 확대이고 2013년 12월 1일부터 시행된다.
▶ 701호에서 계속

Q. 심장질환의 경우 세부 상병 범주는?
사. 심장질환
(1) 심근병증(심장이식후 상태 포함)
- 심근병증 (I42.0 ~ I42.5)
- 심장이식후 상태 (Z941, Z94.3)
(2) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성 심질환
- 심방실 및 연결의 선천기형 (Q20.0~Q20.4)
- 심장 중격의 선천기형 (Q21.2(제1공 심방중격결손(Ⅰ형)은 제외), Q21.3)
- 아이젠멘거 결손(Q21.8), 아이젠멘거 복합 증후군(I27.8)
- 폐동맥판 및 삼첨판의 선천기형(Q22.0, Q22.5, Q22.6, Q22.8, Q22.9)
- 대동맥판 및 승모판의 선천기형(Q23)
- 관상혈관의 기형, 선천성 관상동맥류(Q24.5)
- 대동맥의 선천기형(Q25.1, Q25.4, Q25.5)
- 대정맥의 선천기형(Q26.0, Q26.1, Q26.2, Q26.3, Q26.4, Q26.5, Q26.6)

Q. 크론병의 범주는?
아. 크론병 [국한성 장염]: K50 (V130)

Q. 심장질환 및 크론병이 의심되어 시행한 MRI는 급여가능한지?
- 심장질환의 경우 심장초음파 검사상 심근병증 및 복합선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성 심질환이 의심되어 시행한 MRI는 급여대상.
- 다만, 크론병의 경우 진단 이후 소장, 직장, 항문 병변이 의심되어 시행한 MRI가 급여대상 .

건강보험심사평가원 1644-2000