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비만약물의 최적조합 및 실제 환자별 처방 비법

비만약물요법이 치료의 Mainstay가 되는 이유는 비만이 만성적인 질환이라는 점이다. 비만 치료를 할 때 비만이 있는 사람과 마른 사람과는 생화학적 대사가 차이가 있고, 체중을 감량시키는데도 다른 점이 있다는 점은 주의해야 한다. 현재 개원가에서 주로 사용되는 약물은 Orlistat, Fluoxetine, Mazindol, Phentermine, Phendimetrazine 등이다.

비중추신경계 작용 약물 중 유일하게 인증
Orlistat = 현재까지 중추신경계 작용 약물이 아니면서 항비만 효과를 나타내는 인증된 약으로는 Orlistat가 유일하다. 이 약물은 세균에서 만들어지는 효소를 변환한 것으로 위장관 지방분해효소를 억제해 지방흡수를 방해한다.

Orlistat는 지방분해효소에 대한 강력한 억제작용에 비해 다른 위장관 분해효소인 trypsin, chymotrypsin, pancreatic alpha-amylase, pancreatic phospholipase A2 등에 대해서는 억제작용이 없어 탄수화물, 단백질, 인지리 등의 소화분해에는 영향을 주지 않는다고 알려졌다. 투여한 Orlistat의 95~97%는 원래 상태 그대로 변과 함께 배출된다는 것. 결국 위장관 내에서만 작용하고 체내 흡수가 거의 없다는 것이 이 약의 최대 장점이라 할 수 있다. 현재까지 Orlistat의 투여시 가장 조심해야 할 약물은 면역억제제 특히 cyclosporine A이다.

Orlistat가 cyclosporine A의 혈중 농도를 약 40~50% 저하시키기 때문이다. 하지만 여러 연구에서 지용성 비타민 감소가 어느 정도 있지만 심각할 정도는 아니기 때문에 과연 지용성 비타민을 추가 투여해야 할지는 확실하지 않다.

Orlistat는 120mg씩 1일 3회 투여했을 때 약 30%의 지방흡수를 막아 식사요법만 하는 것보다 평균 2~4kg의 체중을 더 감량할 수 있다. 약물의 용량을 120mg 이상 사용한다고 더 높은 체중감량 효과가 있는 것은 아니다.

비만관련 최다 연구된 SSRI
Fluoxetine = 비만과 관련해 가장 연구가 많이 된 SSRI가 Fluoxetine이라 할 수 있다. 임상실험에서 식욕감소, 식사횟수 감소, 식사섭취 감소 등을 보였다. 하지만 장기간 사용시 식욕억제효과와 체중감소 효과는 떨어지는 것으로 나타났다.

비만, 신경성대식증 등에서는 60mg/day이 가장 효과적인 것으로 알려졌고, 최대 80mg/day/까지 사용가능하다고 한다. 하지만 체중이 많이 나가지 않는 동양인에서는 많은 용량은 부작용을 증가시킬 가능성이 더 높다고 알려져 있다. Fluoxetine은 대개 아침에 복용하도록 하는데 이는 부작용인 불면증을 줄이기 위해서다. 이외에도 오심 등의 위장관 부작용을 줄이려면 음식물과 함께 복용하도록 교육해야 한다.

시상하부 식이조절 중추 Amine류 재흡수 억제
Mazindol = Mazindol은 우리나라에서 발매가 시작된지 얼마 안 되는 약물이지만 이미 오래 전부터 일본에서 많이 사용되는 약물이다. 시상하부의 식이조절중추에서 Amine 류(Norepinephrine, Serotonine)의 재흡수를 얼제해 식욕억제 효과를 나타내면 열생산 촉진의 효과와 글루코스 이용을 촉진시키며 소화흡수를 억제하고 지방대사 등 대사작용을 억제하는 효과가 있다.
식욕억제 효과 강력 하루 1알 투약
Phentermine = 미국에서 가장 많이 처방되는 식욕억제제 중 하나다. 식욕억제효과가 강력하며 하루 최대 1알 복용이 가능하므로 투약이 간편하며 현재 수주간 사용할 수 있는 적용을 받은 상태이다. 하지만 대개 12주 정도까지 사용하는 게 좋다.
Phentermine은 계속적으로 투여하거나 간헐적으로 투여할 때 결과에 크게 차이가 없는 것으로 나타났으며 약믈 복용하지 않을 때보다 약을 복용할 때가 좀 더 많이 떨어지는 것으로 알려져 있다. 이는 내성이 잘 생기지 않는다는 것을 나타내는 것으로 약의 효과가 없을 경우 약물의 용량을 올리기보다 다른 약물을 교체하는 게 좋다.

즉각 식욕억제 효과 반면 부작용 흔해
Phendimetrazine = 즉각적인 식욕억제효과가 나타나는 것이 장점이지만 부작용 발생이 흔하고 일정기간 경과 후 약물효과의 내성이 진행되는 게 특징이다. Phendimetrazine은 하루 35 mg을 하루 최대 3회, 식전 30분~1시간 사이에 복용하며 밤 늦게 복용하면 불면증을 유발할 수 있다. 내성발현이 자주 일어나며 경험상 대개 수주(4주) 이내에 나타난다.

내성 발생시 용량증가로 극복이 가능하나 어느 정도의 용량 이상에서는 더 이상의 효과를 얻기 힘들고 부작용만 증가하므로 주의해야 한다. 부작용으로 심계항진, 빈맥, 혈압상승 등이 나타날 수 있고 드물게 정신병적 에피소드가 나타날 수 있다.


한사랑가정의학과의원 양동훈 원장의 핵심 정리
“강도 약한 약물부터 시작”
식욕억제제·열량소모제 기본으로 잡고
비타민·위장관조절제 병용 처방

- 비만치료를 시작할 때 주의할 점은?
처음부터 강한 약물을 처방하기보다는 Fluoxetine, Mazindol 등 강도가 약한 약물로 시작해야 한다. 약물을 병용할 때는 식욕억제제나 열량소모제를 메인으로 잡고 여기에 비타민이나 위장관조절제 등을 섞어 처방하는 게 좋다. 또 환자와 의사소통을 통해 목표 체중을 정하고, 3개월에 10kg 정도를 감량목표로 잡는 게 좋다. 요요현상을 막으려면 일주일에 0.5~1kg 정도 감량이 적당하다는 걸 잘 설명해야 한다.

- 환자의 불만에 대처하는 방법은?
약물 처방, 시술 모두 환자에게 미리 설명하는 게 있을 수 있는 환자의 불만을 예방할 수 있다. 환자와의 관계를 잘 형성되고 교감이 있다면 부작용 등이 발생했을 때도 큰 문제없이 대처할 수 있다.

- 10년 이상 비만치료를 해온 노하우를 공개한다면?
환자의 니즈를 파악하는 게 가장 중요하다. 무조건 비만치료에 들어갈 게 아니라 검사 등을 통해 문제를 파악하고 환자가 무엇을 원하는지 알아내야 한다. 단계적으로 접근하는 것도 핵심이다. 시작부터 고가의 장비 등을 이용한 치료보다는 약물처방을 하면서 환자의 만족도가 커지면서 환자가 증가했을 때 고려해야 한다. 비만치료로 호황을 누리던 시대는 갔다고 생각한다.

- 비만클리닉을 운영하면서 어려웠던 점은?
환자들이 3주에 7kg 책임 감량 등의 문구에 현혹돼 기다려 주지 않는다는 점이다. 단시간에 감량하면 반드시 요요가 오게 돼 있다. 비만클리닉이 엄청나게 많이 증가한 것도 어려운 점이다. 앞으로 비만클리닉은 약을 처방하는 곳이 아니라 환자의 삶의 질을 높이는 곳으로 개념을 바꿔야 할 것이다.