유럽고혈압학회(ESH)와 유럽심장학회(ESC)가 심혈관사건 고위험군 고혈압 환자의 수축기혈압 목표치를 140mmHg 미만으로 권고하고 나서면서 그 배경과 향후 임상현장에 미칠 파장이 주목된다. 미국당뇨병학회(ADA)에 이어 유럽의 순환기 관련 학회들이 고위험군의 혈압 목표치를 완화함에 따라, 곧 발표될 미국의 가이드라인이 어떤 입장을 취할지도 관심사다.

혈압 목표치 권고안
ESH와 ESC는 올해 2013년판 고혈압 관리 공동 가이드라인을 발표, 아래와 같이 혈압 목표치를 권고했다. 심혈관 위험이 경증~중증에 이르는 전반적인 고혈압 환자들의 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 통일시켜 적용한 것이 핵심이다. 더 중요한 의미는 당뇨병·심혈관질환·신장질환 환자 등 심혈관 고위험군 고혈압 환자의 수축기혈압 목표치를 130mmHg에서 140mmHg 미만으로 완화해 권고했다는 데 있다.

- 경증에서 중등도 심혈관 위험 환자(Class I, Level B), 당뇨병 환자(I, A)에게는 수축기혈압 140mmHg 미만의 목표치가 권고된다.
- 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈 발작 경험 환자(IIa, B), 관상동맥 심장질환 환자(IIa, B), 당뇨병성 또는 비당뇨병성 만성 신장질환 환자(IIa, B)에게는 수축기혈압 140mmHg 미만의 목표치가 고려돼야 한다.
- 수축기혈압 160mmHg 이상인 80세 미만 연령대의 고령 고혈압 환자에서는 수축기혈압 140~150mmHg 사이 조절의 권고에 대한 명백한 근거가 있다(I, A).
- 80세 미만의 건강한 고령 환자에서는 수축기혈압 140mmHg 미만의 조절도 고려해볼 수 있는 반면, 허약한 고령인구에서는 개별 내성(tolerability)에 따라 수축기혈압 목표치가 조정돼야 한다(IIb, C).
- 초기 수축기혈압이 160mmHg 이상인 80세 이상 연령대의 고혈압 환자에서는 육체적·정신적 상태에 이상이 없는 한 수축기혈압 140~150mmHg 조절이 권고된다(I, B).
- 이완기혈압 목표치는 85mmHg 미만이 권고되는 당뇨병 환자를 제외하고, 항상 90mmHg 미만이 권고된다. 하지만, 이완기혈압 80~85mmHg 기준이 안전하고 내약성이 좋다는 것이 고려돼야 한다(I, A).

이전 가이드라인
지난 2007년의 ESH·ESC 고혈압 관리 가이드라인은 혈압 목표치를 두 갈래로 구분해 권고했다.
경증에서 중등도 고혈압 환자 전반에는 140/90mmHg 미만을, 당뇨병·뇌혈관질환·심혈관질환·신장질환 등 고위험군 환자에게는 130/80mmHg 미만의 적극적인 조절을 주문하고 있다. 미국의 JNC 7차 가이드라인 역시 같은 양상이었다.

그러던 것이 2012년 발표된 ESC의 심혈관질환 예방 가이드라인부터 당뇨병 환자의 혈압목표치를 140/80 mmHg 미만으로 조정해 권고하면서 고위험군의 혈압 목표치 변화가 수면 위로 공식부상했다.

올해 앞서 선보인 미국당뇨병학회(ADA)의 가이드라인도 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 140/80mmHg로 제시하면서 수축기혈압을 완화해 권고하고 나섰다. 이번에 ESC와 ESH가 공동으로 고위험군의 혈압 목표치 완화를 지지하고 나서면서, 수축기혈압 140mmHg 미만 조절의 통일된 기준이 더욱 힘을 얻었다.

The lower the better vs. J-shaped relationship
고혈압 환자의 전반적인 혈압은 140/90mmHg 미만으로 조절하는 것이 원칙이다. 여러 임상연구에서 수축기혈압 140mmHg 미만이, 이를 초과하는 것과 비교해 우수한 심혈관사건 감소효과를 나타내는 것으로 보고돼 왔다. 하지만 고위험군에게는 130/80mmHg 미만의 목표치가 권고돼 왔다.

당뇨병·신장질환·심혈관질환에 고혈압이 동반될 경우 심혈관사건 위험이 더욱 높아지기 때문에 혈압을 보다 적극적으로 낮추면 더 도움이 될 것이라는 논리에 따른 결과다. ‘The lower, the better’의 개념을 적용한 것인데, 혈압을 현저하게 낮추면 보다 완화된 조절에 비해 혜택이 적다는 ‘J-shaped relationship’ 이론이 이를 반박하고 있다.

특히, 고위험군에서 적극적인 혈압조절을 지지하는 근거의 대부분이 무작위·대조군 임상연구(RCT)가 아닌 관찰연구나 전문가 경험에 기반하고 있다는데 맹점이 있었다. ESH·ESC 가이드라인은 이에 대해 “당뇨병, 심혈관질환, 신장질환 환자들에서 130/80mmHg 미만으로의 혈압조절은 RCT를 통해 지지받지 못하고 있다”고 밝혔다.

당뇨병 환자, 수축기혈압 조절 과학적 근거 제한적
ADA의 권고안 변화 역시 당뇨병 환자에서 적극적인 수축기혈압 조절에 대한 과학적 근거가 제한적이라는데 기반하고 있다. ADA는 “RCT에서 당뇨병 환자의 혈압을 140/80 mmHg 미만으로 조절시에 관상동맥질환·뇌졸중·신경병증 감소의 혜택이 보고됐지만, 이 보다 더 낮출 경우의 혜택은 아직 명확하지 않다”고 권고안 변화의 배경을 설명했다.

당뇨병 환자에서 이완기혈압 80mmHg 미만 조절에 대해서는 컨센서스(consensus)가 형성돼 있지만, 수축기혈압 130mmHg 미만의 효과에 대해서는 아직 명확한 컨센서스가 없다. 여기에 ACCORD와 INVEST 연구에서 수축기혈압 130mmHg 미만의 심혈관사건 감소효과를 본 결과, 뇌졸중을 제외한 다른 결과의 유의한 차이를 확인할 수 없었던 것이 결정타로 작용했다.

ADA 가이드라인 역시 “제2형당뇨병 환자들을 대상으로 한 임상연구의 메타분석에서 적극적인 혈압조절이 기존의 전통적인 치료와 비교해 뇌졸중 위험은 다소 줄였으나 사망률이나 심근경색증 개선의 헤택은 없었던 반면, 저혈압을 비롯한 여타 부작용 위험은 증가했다”며 헤택 대비 위험이 고려돼야 한다는 점을 강조하고 있다.

심혈관사건·신장질환 임상혜택 입증 실패
ESH·ESC 가이드라인은 관상동맥질환 환자들을 대상으로 한 일련의 연구에서 수축기혈압 130mmHg 미만 조절의 혜택이 서로 상반되면서 일관되지 못하다는 지적을 내놓았다. 또한 “만성 신장질환 환자들을 대상으로 연구에 대한 메타분석 결과, 혈압 목표치를 보다 낮출 경우의 심혈관 또는 신장과 관련한 임상혜택을 명확히 입증하는데 실패했다”는 설명이다.

유럽, 전반적으로 140/90mmHg 목표치 통일
ESH와 ESC는 이러한 근거들에 기반해 경증에서 중등도 심혈관 위험 환자, 당뇨병 환자, 뇌혈관질환 환자, 관상동맥 심장질환 환자, 만성 신장질환 환자 모두에게 수축기혈압 목표치를 140mmHg 미만으로 권고했다. 이완기혈압은 당뇨병 환자를 제외하고 90mmHg 미만을 적용함에 따라, 고혈압 환자의 혈압 목표치가 전반적으로는 140/90mmHg로 통일됐다고 볼 수 있다.

미국, 모든 성인 혈압 목표치 140/90mmHg 설정 전망
한편 지난 5월 열린 미국고혈압학회(ASH)에서 미국의 JNC 8차 가이드라인이 고령 환자를 제외한 모든 성인들의 혈압 목표치를 140/90mmHg으로 설정할 것이라고 전망된 바 있어 향후 미국의 선택이 주목된다. ESC, ESH, ADA에 이어 JNC 가이드라인까지 고위험군의 혈압 목표치를 140mmHg 미만으로 권고할 경우, 임상현장의 대대적인 변화가 예상되기 때문이다.
- 이상돈 기자 sdlee@monews.co.kr


항고혈압제 치료의 시작
- 어떠한 심혈관 위험도 단계에서든 2·3기 고혈압 환자에게는 생활요법 시작과 동시에 또는 몇 주 후에 약물치료가 시작돼야 한다(Class I, Level A).
- 1기 고혈압에서도 표적장기 손상, 당뇨병, 심혈관질환, 만성 신장질환 등으로 인해 심혈관 위험도가 높을 때는 약물을 통한 혈압강하가 권고된다(I, B).
- 심혈관 위험도가 낮거나 중등도에 해당하는 1기 고혈압에서도 몇 차례 반복적 내원시 혈압이 같은 범위의 수치를 유지하는 경우, 활동혈압 기준으로 혈압이 상승했을 때, 일정 기간의 생활요법에도 불구하고 같은 혈압수치를 유지할 경우 등에는 항고혈압제 치료의 시작이 고려돼야 한다(IIa, B).
- 고령 고혈압 환자에서는 수축기혈압이 160mmHg 이상일 때 약물치료가 권고된다(I, A).
- 수축기혈압이 140~159mmHg 범위에 있는 고령(최소 80세 미만) 환자에서도 내약성에 문제가 없다면 항고혈압제 치료의 시작을 고려해볼 수 있다( IIb, C).
- 필요한 근거가 갖춰지지 않는 한 높은 정상혈압 단계에서 항고혈압제 치료의 시작은 권고되지 않는다(III, A).
- 불충분한 근거로 인해 상완 수축기혈압의 증가가 관찰되는 젊은 환자에서도 항고혈압제 치료의 시작은 권고되지 않는다(III, A).

ESH·ESC 가이드라인은 사실상 140/90mmHg부터 약물치료를 시작하도록 권고했다. 2·3단계 고혈압에서는 심혈관 위험도에 관계 없이 전반적인 치료를 권고했으며, 1단계에서도 심혈관 저·중·고위험군 모두에서 혈압의 상승이 뚜렷할 경우 항고혈압제 치료를 시작하도록 했다. 반면, 고혈압 전단계에 해당하는 130~139/85~89mmHg(높은 정상혈압)에서는 약물치료를 권고하지 않았다<표 1>.

항고혈압제 선택
- 이뇨제(티아지드, 클로르탈리돈, 인다파미드), 베타차단제, 칼슘길항제, ACEI, ARB 모두 단독 또는 병용요법으로 항고혈압제 치료의 시작이나 유지에 적합한 약제로 권고된다(I, A).
- 임상연구 결과나 특정 표적장기 손상에서의 뛰어난 효과를 고려해, 일부 약제들은 특정 조건에서 선호되는 선택으로 고려돼야 한다(IIa, C).
- 기저시점의 혈압이 현저히 높거나 심혈관 고위험군인 고혈압 환자에서는 두 약제의 병용이 처음부터 고려될 수 있다(IIb, C).
- 레닌-안지오텐신계(RAS)를 억제하는 두 약물의 병용은 권고되지 않는다(III, A).
- 여타 약제의 병용은 고려돼야 하며, 혈압강하의 정도에 있어 혜택을 기대할 수도 있다. 임상시험에서 성공적으로 사용된 약물의 병용이 선호될 수도 있다(IIa, C).
- 복용 약물의 수를 줄이고 순응도를 개선할 수 있다는 측면에서 단일 정제에 두 항고혈압제를 고정용량으로 합한 요법이 선호되고 권고된다(IIb, B).

가이드라인은 고혈압 치료를 위한 항고혈압제 선택에 대해 5개 계열 모두를 1·2차 치료제로 권고했다. 단독과 병용에 모두 사용할 수 있도록 한 것이다. 병용전략과 관련해서는 각각의 약물을 별도로 투여하는 것 보다는 두 약제를 하나의 정제에 혼합한 고정용량 병용요법에 우위를 실었다. 특히 가이드라인은 약제 선택과 관련해 동반질환 등 환자의 임상특성에 부합하는 효과적인 항고혈압제를 선택하도록 주문했다<표 2>.


혈압과 심혈관 위험도에 따른 치료전략
한편 가이드라인은 혈압과 심혈관 위험도에 따라 어떤 치료전략을 적용해야 할 지에 대해 일목요연하게 정리해 안내하고 있다. 혈압이 130-~39/85~89mmHg인 높은 정상혈압(고혈압 전단계)에서는 심혈관 위험도에 관계 없이 혈압조절 치료를 시작하지 않도록 권고하고 있다. 반면 140/90mmHg 이상에서는 생활요법과 약물치료의 시작을 주문하고 있으며, 심혈관 저·중·고위험군 환자 모두에게 140/90mmHg 미만을 목표치로 제시하고 있다<표 3>.

- 이상돈 기자 sdlee@monews.co.kr


1. 베타 차단제의 효용성
베타 차단제는 심장의 수축력을 감소시켜 심장의 에너지 소모를 줄이며 심박출량을 줄이는 효과가 있다. 또한 교감신경 항진을 억제하여 빈맥, 표적 장기 손상을 막는 효과가 있다. 이에 따라 관상동맥질환, 심부전증을 동반한 고혈압 환자나 심방세동증 등 빈맥성 부정맥이 동반된 고혈압 환자에서는 우선적으로 추천되는 약제이다.

단지 atenolol, propranolol로 대표되는 구세대 베타 차단제의 경우 심박출량은 줄이면서도 말초혈관의 저항을 증가시켜 포도당의 주된 소모 기관인 근육으로의 혈액 공급을 줄이는 악영향이 있었다1. 체내 칼로리 활용 저하의 부작용으로 체중 증가, 고중성지방혈증, 당뇨병 발생의 증가가 나타나는 것으로 알려져 있다. 구세대 베타 차단제의 또 한가지 문제점은 말초혈관 저항 증가로 인해 맥압 감소 효과가 칼슘 길항제, 레닌-안지오텐신계 차단 약제에 비해 미흡한 것인데 이것이 뇌졸중의 감소 효과가 떨어지는 원인으로 생각된다.

그럼에도 2013년 개정된 유럽고혈압학회의 고혈압 진료 가이드라인에서는 변함없이 베타 차단제를 1차 약제로 추천하고 있는데, 이는 이미 대사적으로 개선된 효과를 가지는 nebivolol, carvedilol 등 신세대 베타 차단제로 구세대 베타 차단제 처방이 상당부분 대체돼 과거 거론된 베타 차단제의 문제점이 해결됐다는 점에 기인한다.

즉, 신세대 베타 차단제는 구세대 베타 차단제에 비해 혈관 경화를 유의하게 줄이고, 중심 동맥압을 낮출 수 있으며2, 인슐린 저항성에도 유의한 효과를 보이는 것이 확인됐다3. 특히 nebivolol의 경우 위약 대조군 대비 인슐린 저항성에 미치는 영향이 없으며(Zero balance), 이는 이뇨제와 병합하는 경우에도 혈당의 변화가 없었다<그림 1>.

2. Nebivolol의 약제 특성
구세대 베타 차단제와 비교되는 nebivolol의 가장 큰 특성은 말초혈관 저항 감소(혈관 확장) 효과이다. Nebivolol은 D-, L-광이성질체가 50:50으로 혼합된 형태인데, D-광이성질체의 경우 베타 차단제의 고유한 기능인 베타-1 차단 효과를 주로 나타내고 혈관 확장 기능은 상대적으로 적은 반면, L-광이성질체의 경우 내피 세포의 eNOS 자극에 의한 혈관 확장 작용이 큰 것으로 알려져 있다.

Nebivolol의 경우 베타-2 수용체에 대한 베타-1 특이성이 다른 베타 차단제보다 크기 때문에 천식 환자에게 해로운 호흡기 평활근 수축 작용이나 인슐린 저항성에 미치는 부작용이 작으며, 심근 수축력 감소 효과도 적어 심부전증 환자에서 사용이 용이하다는 장점이 있다<표 1>4.

다른 베타 차단제와 마찬가지로 nebivolol도 동물 실험에서 심근 허혈, 약물 자극에 의한 심실세동증의 발생 빈도를 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 부정맥 사망의 위험 지표로 알려진 QT 분산율을 낮출 수 있는 것으로 알려져 있으며, 또한 심방세동증의 위험 인자로 알려진 P-파 분산 역시 감소시키므로 다른 베타 차단제와 비슷한 항부정맥 효과가 있는 것으로 간주된다.

3. 고혈압 환자에서의 Nebivolol의 임상 효과
909명의 경-중등도 고혈압 환자를 대상으로 한 12주 위약 대비 무작위 배정 강압 효과 비교 연구에서 nebivolol은 1.25~40mg/일 범위에서 유의하게 혈압을 감소시켰다 <그림 2>5. 비슷하게 6356명의 경증 고혈압 환자를 대상으로 한 공개 연구에서도 Nebivolol 5~10mg/일을 6주 투여 후 수축기/이완기혈압이 24/12mmHg 정도 유의하게 감소됐다6.

12개의 고혈압 개별 연구를 메타 분석한 결과 목표 혈압 도달률을 평가 지표로 했을 때 nebivolol은 안지오텐신 전환효소 억제제보다 우월했고(odds ratio 1.92, p = 0.001), 다른 베타 차단제, 칼슘 길항제, losartan과는 동등한 수준의 결과를 나타냈다7. 약동학적으로 볼 때 nebivolol 복용 후 최대 효과는 2~8주 복용 후 나타나 안지오텐신 전환효소 억제제 보다는 빠르지만 칼슘 길항제보다는 늦은 양상을 보인다.

4. 참고문헌
1. Cruickshank JM. Beta-blockers continue to surprise us. European heart journal. 2000;21:354-364
2. Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, Burton T, Brown MJ, Wilkinson IB. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. Journal of hypertension. 2008;26:351-356
3. Celik T, Iyisoy A, Kursaklioglu H, Kardesoglu E, Kilic S, Turhan H, Yilmaz MI, Ozcan O, Yaman H, Isik E, Fici F. Comparative effects of nebivolol and metoprolol on oxidative stress, insulin resistance, plasma adiponectin and soluble p-selectin levels in hypertensive patients. Journal of hypertension. 2006;24:591-596
4. Van Nueten L, De Cree J. Nebivolol: Comparison of the effects of dl-nebivolol, d-nebivolol, l-nebivolol, atenolol, and placebo on exercise-induced increases in heart rate and systolic blood pressure. Cardiovascular drugs and therapy / sponsored by the International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy. 1998;12:339-344
5. Weiss RJ, Weber MA, Carr AA, Sullivan WA. A randomized, double-blind, placebo-controlled parallel-group study to assess the efficacy and safety of nebivolol, a novel beta-blocker, in patients with mild to moderate hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9:667-676
6. Cleophas TJ, Agrawal R, Lichtenthal A, Makel W, Fici F. Nationwide efficacy-safety study of nebivolol in mildly hypertensive patients. American journal of therapeutics. 2006;13:192-197
7. Van Bortel LM, Fici F, Mascagni F. Efficacy and tolerability of nebivolol compared with other antihypertensive drugs: A meta-analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8:35-44


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■ ACP, CKD 1~3기 선별검사·관찰·치료전략 가이드라인

고혈압 동반 만성 신장질환 1~3기 환자 고강도 치료 권고
ACE 억제제·ARB 제제 우선 권고…항고혈압·말기 신장질환 예방 효과



미국내과학회(ACP)가 만성 신장질환(CKD) 1~3기 환자에 대한 선별검사 및 추적관찰 검사, 동반된 위험요소의 치료에 대한 가이드라인을 발표했다. 이번 가이드라인에서는 근거에 높은 비중을 두고 있다. 혜택에 대한 명확한 근거가 없는 추가적인 검사는 피하도록 했고, 충분한 근거가 누적된 동반질환의 치료는 적극 권고하고 있다. 특히 CKD 1~3기 환자의 고혈압 치료에 대해서는 높은 수준의 강도로 치료를 권고했다.
항고혈압 효과와 ESRD 예방 효과 입증
가이드라인에서는 우선 CKD 1~3기 환자의 고혈압 치료에 ACE 억제제와 ARB 제제를 우선 권고했다. 이미 여러 연구들을 통해 ACE 억제제와 ARB 제제의 항고혈압 효과와 말기 신장질환(ESRD) 예방 효과가 입증돼 왔다는 것.
가이드라인 위원회가 CKD 1~3기 환자들을 대상으로 ACE 억제제와 ARB 제제의 위약군 대비 연구들을 분석한 결과 ESRD 위험도가 각각 35%, 23% 감소된 것으로 나타났다. 단 미세알부민뇨나 사구체여과율(GFR) 장애만 있는 환자들에서의 ESRD 위험도 감소 효과를 평가했을 때 ACE 억제제는 혜택이 없었고, ARB 제제는 근거가 없다. 또 모든 원인으로 인한 사망률에도 혜택은 없었다. 그럼에도 가이드라인에서는 “두 약물이 ESRD 위험도, 혈청 크레아티닌 관련 위험도, 미세알부민뇨에서 거대알부민뇨로의 진행 등 신장 관련 예후에 혜택을 준다”고 강조했다.
ACE 억제제와 ARB 제제를 직접 비교한 연구가 많지는 않지만, 통계적으로 유의하게 모든 원인으로 인한 사망률, 신장 예후 등에서는 차이가 없는 것으로 나타났다.
ACE 억제제, ARB 제제 이외 약물들에 대해서도 언급하고 있다. 가이드라인에서는 베타차단제, 이뇨제, 칼슘채널 차단제 등 약물들도 ACE 억제제와 유사하게 모든 원인으로 인한 사망, ESRD 위험도, 심혈관 관련 유해사건 등에 혜택을 보였고, 칼슘채널 차단제의 경우 ARB 제제 대비 비슷한 수준의 ESRD 위험도, 모든 원인으로 인한 사망률 감소효과를 보인 바 있다고 언급했다. 하지만 가이드라인에서는 “약물 간 비교에 대한 근거들의 수준이 높지 않다”며 ACE 억제제와 ARB 제제의 높은 근거수준에 무게를 뒀다.
부작용이 대부분 명확하게 나타난다는 점도 가이드라인에서 두 약물을 권고하는 이유다. ACE 억제제의 부작용은 기침, 혈관부종, 고칼륨혈증, 홍조, 미각상실, 백혈구 감소증 등이고 ARB 제제의 부작용은 고칼륨혈증, 혈관부종, 어지럼증 등이다. 또 ACE 억제제+ARB 제제의 병용요법도 각 약물의 단독요법 이상의 효과는 나타나지 않았지만, 부작용은 유의하게 증가했고 특히 투석이 필요한 급성 신부전 위험도를 높였다.
한편 혈압을 128~133/75~81mmHg로 엄격하게 관리한 군과 134~141/81~87mmHg 범위로 관리한 표준군과의 말기신장질환 위험도에 차이는 없었다.

LDL-C 높은 환자에게는 스타틴 투여
이와 함께 CKD 환자의 이상지질혈증에 대해서도 적극적인 치료를 강조했다. 치료전략으로는 스타틴이 권고됐다. 가이드라인에서는 관련 근거들을 분석한 결과 스타틴이 ESRD 위험도 감소효과를 보이지는 못했지만, 모든 원인으로 인한 사망률 감소에 효과를 보였다. 또 CKD 1~3기 환자의 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 예후에도 긍정적인 효과가 나타났다. 대부분의 연구에 포함된 환자들의 LDL-C 수치는 109~192mg/dL였다. 가이드라인에서는 2개의 검토연구를 대표적인 근거로 제시하고 있다. 첫 번째 연구에서는 스타틴 치료가 CKD 1~3기 환자의 사망률과 심혈관사건 위험도를 낮춰주는 것으로 나타났고, 두 번째 연구에서는 CKD 환자의 LDL-C 감소가 심장사망과 죽상동맥경화증 관련 심혈관사건 위험도를 낮춰준 것으로 나타났다.
한편 이상지질혈증이 동반된 CKD 환자를 대상으로 고용량 아토르바스타틴과 저용량 아토르바스타틴을 비교한 연구에서는 모든 원인으로 인한 사망률에서 차이가 없는 것으로 나타났다는 내용도 언급됐다.

위험요소 없는 무증상 환자 CKD 선별검사 시행
치료전략과 다르게 선별검사 및 추가적인 검사에 대해서는 부정적인 입장을 표했다.
가이드라인에서는 우선 CKD의 주요 위험요소가 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환이라는 점을 전제했다. 미국 인구를 대상으로 한 연구에서 CKD 1~3기 환자의 당뇨병 유병률은 20%, 비CKD군에서 5%로 나타났고, 고혈압 역시 CKD 3기에서 64%, 1기에서 36%, 비CKD군에서 24%로 유의하게 높았다. 심혈관질환도 CKD 3기에서 36%, 비CKD군에서 6%로 위험도가 높다는 것. 게다가 이들 대부분이 무증상으로 나타난다는 설명이다. 하지만 선별검사에 대해서는 부정적인 입장을 보였다. 선별검사는 환자 개인에게 해로운 부분이 있어도 주요한 임상적 예후를 향상시킨다면 권고해야 한다는 것이 일반론이지만, CKD 환자의 선별검사들은 이 기준을 충족시키지 못한다는 것이다.
현재 신장손상 정도를 평가하기 위한 방법으로는 알부민뇨와 GFR 검사가 널리 사용되고 있다. 이들 검사는 민감도와 특이도는 높지만, 선별검사로 활용해 조기치료의 혜택을 평가한 근거는 없다. 또 위양성, 진단 오류, 불필요한 검사와 치료 등 유해성도 간과할 수 없다는 점을 지적했다. 가이드라인에서는 “선별검사에 적용할 수 있을 정도의 정확성을 가진 방법도 명확하지 않고, 일반인을 대상으로 한 다양한 선별검사들의 특이도와 민감도를 평가할 수 있는 근거가 없다”고 정리했다.
한편 52세 이하 인구에서 CKD 1~3기의 유병률이 높지 않다는 점도 선별검사를 권고하지 않는 이유로 제시됐다.

ACE 억제제·ARB 제제 복용 환자 단백뇨 추가 검사 근거부족
ARB를 복용 중인 CKD 환자의 추가적인 단백뇨 검사도 근거부족을 이유로 권고하지 않고 있다. ACE 억제제와 ARB가 CKD 환자의 위험도를 유의하게 낮춰준다는 점은 명확하지만, 이 약물을 복용하고 있는 이들을 대상으로 추가적인 단백뇨 검사의 혜택은 명확하지 않다는 것이다. 단백뇨 검사는 GFR, 혈압, 약리학적 추적관찰과 함께 간헐적 추적관찰 도구로 제시되고 있지만, 가이드라인에서는 “이 검사들이 환자별로는 도움이 될 수 있지만, 불필요한 검사, 외래방문의 증가, 의료비용의 증가 등 유해성이 높고 전체적으로 혜택이 없는 것으로 나타나고 있고, 무엇보다 혜택과 위험도를 평가한 무작위 대조군 임상시험이 없다”고 지적했다.
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