고혈압 진료지침이 개정되면서 고혈압 진단에 필요한 혈압 측정도 새로운 관심사로 떠오르고 있다. 지난 2일 대한고혈압학회는 추계학술대회를 통해 2013년판 고혈압 진료지침을 선보였다. 2004년 발표 이후 10년만의 개정이다.

이날 발표한 요약보고서에 따르면, 이번 지침에는 심혈관 위험도와 치료방침에 따라 환자를 분류했다. 여기에는 고혈압 측정치에 따라 2기 고혈압 전단계(130~139/85~89), 1기 고혈압(140~159/90~99), 2기 고혈압(160이상/100)으로 나눈 후 위험인자 갯수(심혈관위험인자 갯수, 무증상장기손상, 당뇨병, 심혈관 질환 유무, 만성신질환)에 따라 생활요법 또는 약물치료를 결정하도록 돼있다.

이에 따라 앞으로는 정확한 혈압측정 또한 더욱 강조될 전망이다. 혈압 측정값에 따라 약물치료를 할 수도, 또는 안할수도 있는 경우가 발생하기 때문이다. 특히 혈압 측정치가 각 단계의 경계선에 있는 환자들은 측정이 더욱 중요할 수 밖에 없다. 아울러 백의고혈압과 가면고혈압 환자도 올바른 치료를 정확한 측정이 필수적이다.

이처럼 고혈압 환자들의 혈압 측정이 중요해지면서 진료실 혈압 측정으로는 한계가 있다는 목소리가 일부 있다. 진료실 혈압으로는 백의고혈압과 가면고혈압과 같은 특이점을 잡아낼 수 없다는 것이다. 이로 인해 치료하지 않아도 될 환자가 치료받는 상황이 벌어질 수 있다는 우려다.

이같은 주장이 나오고 있는 배경은 지난 2011년 영국 국립보건임상연구소(NICE)가 가이드라인을 발표하면서 시작됐다. 영국은 24시간 활동혈압 측정을 모든 고혈압환자들에게 재는 것이 전체 고혈압으로 인한 의료비를 줄여준다는 연구에 따라 현재 모든 환자에게 적용할 것을 권고하고 있다. 이를 계기로 국내 임상의들도 필요성을 주장하고 있다.

반면 이는 영국의 보건의료환경에서 적용되는 사례일뿐 이를 그대로 받아들이기에는 한계가 있다는 주장도 만만찮다. 이 때문인지 아직 전세계 대부분의 나라는 아직 진료실 혈압측정을 표준으로 정하고 있다.

대한고혈압학회도 이번 개정된 진료지침에서는 혈압측정의 표준을 진료실혈압(수은주혈압계)으로 규정했다. 24시간 활동혈압과 가정혈압과 같은 진료실외 혈압측정도 넣어놨지만 진료실 혈압보다 우선순위는 아니다. 진료실외 혈압측정은 위험도 판정목적으로 정확하게 혈압을 측정할때 쓰라고 권장하고 있다.

또 활동혈압 측정과 진료실 혈압측정으로 인한 치료를 비교했을 때 환자들이 예후가 더 나아졌다는 연구도 아직 없다는 이유도 있다 .

이렇듯 국내 연구자들사이에서도 찬반이 분분하자 대한고혈압학회가 지난 1~2일 추계학술대회에서 진료실 외 혈압의 유용성을 주제로 찬반 토론을 마련했다. 이날 서울의대 김광일 교수는 모든 환자에서 진료실외 혈압 측정이 반드시 필요하다는 찬성을, 한양의대 신진호 교수는 반대논리를 펼쳤는데 두 교수를 만나 좀 더 자세히 들어봤다.

<찬성>
"24시간 활동혈압 측정 모든 환자에서 모니터링 해야"

진료실 측정과 활동 혈압 간...임상적 유효성 몇몇 연구 통해 입증

서울의대 김광일 교수서울의대 김광일 교수(노인병내과)는 지난 1일 고혈압학회 추계학술대회에서 24시간 활동혈압 측정이 모든 환자에게 필요하다고 주장했다. 논리는 의외로 간단하다. 환자의 혈압을 여러번 잴 수 있는 활동혈압이 보다 정확하다는 이유에서다.

김 교수는 "아직까지 고혈압의 진단에서 있어서 기준은 진료실에서 수은혈압계로 측정한 혈압이다. 그렇기 때문에 모든 의료진은 수은 혈압계를 이용한 혈압 측정법을 반드시 숙지해야한다"고 설명하면서도 "문제는 이러한 진료실 혈압측정이 여러가지 문제점을 갖고 있다는 점을 간과해서는 안된다"고 말했다.

그 문제점이란 한단어로 표현하자면 부정확성이다. 우선 비만, 노인, 임산부에서 수은혈압계로 측정한 혈압치, 특히 확장기 혈압수치가 부정확할 수 있다. 또 수은혈압기로 측정하면 혈압수치 끝자리가 0, 5, 10 등으로 마무리되는 것이 많아 대강잴 수 있다는 문제점도 지적했다.

가장 중요한 백의효과는 진료실 혈압으로 잘 검증이 되지 않을 수 있다. 백의고혈압은 실제로는 정상인 환자가 의사앞에서 서면 고혈압으로 진단되는 경우를 말하는데 이를 모니터링하지 못하면 과잉치료 문제가 발생할 수 있다. 마지막으로 혈압자체 변동성 문제가 존재하기 때문에 단순히 몇 번 잰것만으로 신뢰할 수 없다는 것이다.

반면 24시간 활동혈압은 하루종일 지속적으로 측정할 수 있어서 혈압이 갖는 변동성을 최소화하고 비교적 정확하게 잴 수 있다는 논리다. 김 교수는 "쉽게 말해서 한번 잰게 정확하냐 아니면 10번 잰것이 정확하냐고 했을때 당연히 많이 잰것이 참값에 가까울 것"이라면서 "그런 측면에서 보면 활동혈압이 가장 정확하다"고 말했다.

이어 그는 "진료실 측정과 활동혈압간 임상적 유효성이 있다는 것을 몇몇 연구를 통해 입증됐고, 여러가지 혈압변동이 혈압예후와 연관이 있다는게 알려져 있다"면서 "대표적인것이 2005년도에 Hypertension에 발표된 혈압측정에 따라 5년간의 심혈관사망을 관찰한 연구"라고 설명했다.

이밖에도 최근에는 활동혈압을 통해서만 측정할 수 있는 혈압 변동성 문제가 진료실 혈압에 비해 환자의 예후차이를 보는데 중요한 지표가 된다는 데이터도 있고, 한발 더 나아가 단순히 예후를 측정하는것 뿐만 아니라 실제 진료에서도 도움을 준다는 데이터가 많이 나와 있다고 말했다.

가정혈압도 여러번 잴 수록 결과 좋아

진료실외 측정방식 중 또다른 방법인 가정혈압도 중요하다. 가정혈압의 최대 장점은 수시로 측정할 수 있다는 점이다. 따라서 혈압의 변동성을 진료실 측정보다 더 줄여줄 수 있다는 측면에서 많이 강조되고 있다.

가정혈압의 유용성을 입증한 연구는 2011년에 Lancet에 게재된 바 있다. 가정혈압 기반의 치료와 기존 방식의 치료를 12개월부터 60개월까지 비교한 결과 가정혈압 기반의 치료결과가 훨씬 더 좋게 나온 바 있다.

나아가 올해 JAMA에는 가정혈압 텔레모티터링을 한 치료 효과와 기존 치료와 비교한 연구가 발표돼 주목을 끌었다. 이 연구에서는 환자가 혈압을 직접 재고 의사가 텔레모니터링을 통해 약제조절을 한 것을 기존 치료 방식과 비교한 것인데 결과적으로 18개월 후 가정혈압에 기반한 치료전략이 15% 더 좋은 것으로 나왔다. 이처럼 여러가지 연구를 통해 긍정적인 효과를 얻을 수 있는 것으로 나오면서 가정혈압도 주요 측정전략으로 평가받고 있다.

김 교수는 "특히 변동성 평가에 있어서 진료실 혈압측정은 불가능하지만 가정혈압은 가능한 부분이 있어 잘 활용할 가치가 있다"고 말했다.

유럽고혈압학회 활동혈압 적응증 확대

올해 유럽고혈압학회에서는 활동혈압 측정에 대한 포지션을 발표했다. 활동혈압의 적응증이 소아, 노인, 임산부, 고위험군, 만성신질환 등으로 넒어질 수 있다는 점이다. 김 교수는 "여러번 측정하기 때문에 백의고혈압 및 가면고혈압 진단에도 도움이 된다. 변동성 특히 현재 예후예측이 좀 더 좋다"고 의미를 부여했다. 이전보다는 조금도 데이터가 많아지면서 적응증이 더욱 넓어질 것이라는 설명도 덧붙였다.

이어 그는 "모든 환자에서 반드시 재야한다고 하기에는 데이터가 많지 않다고 할지 모르겠지만 갈수록 컴퓨터가 손안에 들어갈 정도로 작아진 것처럼 혈압측정기술도 빠르게 발전할 것"이라면서 "이 경우 진료실측정 방식을 대체할 수 있을 것"이라고 전망했다.

"백의고혈압 의심 환자, 활동혈압 통해 정확한 진단해야"
각종 검사비용·부작용 줄고 사망률도 낮춰

-활동혈압의 유용성을 강조했는데 얼마나 정확하며, 주로 어떤 경우 측정해야하나?

현재 측정대상은 백의고혈압이 의심되거나 고위험군의 경우이다. 또한 혈압변동성이 심한환자들도 적용할 수 있다.

-백의고혈압의 정확한 정의는 무엇인가?

백의고혈압은 의사가 잴 때 높게 측정되는 것이다. 백의효과는 고혈압 환자 중에도 의사가 재면 자기혈압보다 높게 나오는 것이다. 얼마 이상 높아질 때 백의고혈압 또는 백의 효과가 있다라고 하는 정해진 기준은 없다. 이러한 환자들은 활동혈압을 통해 정확한 진단을 해야하며 이에 따라 치료전략을 써야한다.

-영국의 경우 활동혈압의 보편적 측정을 권고하고 있는데 우리나라도 적용할 필요가 있다고 보나?

영국에서는 활동혈압에 근거한 고혈압 진단 및 치료가 비용효과적이라는 분석결과가 있어 모든 고혈압 환자에서 활동혈압 측정을 권고하고 있다. 즉 모든 환자를 다 측정하면 진단비는 많이 들 수 있겠지만 결과적으로 고혈압 치료에 드는 전체의료비를 의료비를 줄인다는 연구에 기인한 것이다. 우리나라는 이러한 비용효과를 증명한 연구가 없기 때문에 아직까지는 모든 환자에게 보편적으로 적용하기에는 무리가 있다고 본다.

<반대>
"활동혈압은 꼭 필요할때만 재야"
활동혈압이 더 좋다는 연구 데이터 아직 없어 한계

지금까지는 병원에서 혈압을 측정하는 진료실 혈압이 표준 진단법이다. 하지만 환자가 낮선 병원에서 재다보니 상대적으로 부정확하고 과잉진단이 있을 수 있다는 목소리가 오래전부터 나왔다.

2005년 Cardiology에 발표된 연구에 따르면, 진료실 혈압 측정과 가정혈압 측정의 수축기 혈압 차이는 나이가 증가할수록 크게 나타난다는 보고가 대표적이다. 여러가지 환자의 상황을 잘 반영하지 못한다는 것이다. 이처럼 진료실 혈압측정의 한계가 나오면서 진료실 외 혈압측정이 강조되고 있다.

하지만 한양의대 신진호 교수(심장내과)는 여전히 진료실 혈압측정은 표준이 돼야하며 활동혈압은 꼭 필요할때만 해야한다는 입장이다. 그 배경은 예후연구에서 활동혈압이나 가정혈압이 진료실 혈압보다 더 좋은 결과를 보여준다는 연구가 아직 없기 때문이다.

신 교수는 "활동혈압 측정의 긍적적인 효과는 인정하지만 실제 임상에서의 이득은 검증되지 않았다"며 확대적용에는 시기상조라는 입장을 분명히 했다.

아울러 활동혈압 측정 데이터가 더 좋은 예후를 보인 보인다고 하더라도 치료결과가 더 좋은 것과는 또 다른 문제일 수 있다고 피력했다. 예를 들어 HDL-C 상승시키는 것이 모두 좋다고 하지만 최근 몇년간 나온 약물들의 임상을 보면 혈중 HCL-C는 올려도 심혈관 예후는 개선이 입증되지 않고 있는 것과 마찬가지라는 것이다.

그럼에도 불구하고 진료실 혈압측정 압의 한계는 여전히 제기되고 있다. 환자가 스트레스를 받은 경우 등의 정확한 측정이 어렵고 특히 야간 혈압은 반영하지 못한다는 단점이 있다는 것이다. 또한 일정한 시점에서만 측정하기 때문에 혈압에 영향을 미칠 수 있는 여러 인자들을 반영할 수 없으며, 그외 많은 편향 오차를 갖고 있다는 점도 있다.

진료실혈압 한계 여전히 제기

이에 대해 신 교수는 진료실 혈압을 신뢰할 수 없는 부분을 두가지로 정리했다. 첫째는 제대로 재지 않기 때문이라는 것이다. 그는 "이는 의학적인 문제보다는 교육적인 문제인데 어쩔 수 없는 현실로 받아들여야한다는 것으로 이야기하는게 더 큰 문제"라면서 "즉, 교육을 열심히 해야한다고 결론을 내는게 아니라 진료실혈압을 믿을 수 없다고 결론을 내는 것은 옳지 않다"고 말했다.

다시말해 교육을 통해 얼마든지 진료실 혈압을 잘 잴 수 있으며, 이를 치료기준으로 쓰기에 손색이 없다는 것이다.

두번째는 진료실 환경이 스트레스를 주기 때문인데 이는 단순한 노력으로는 해결할 수 없는 부분이다. 신 교수는 "아무리 정확히 혈압을 재도 환자의 15%에서 백의고혈압이 발생한다"면서 "이를 개선하기 위한 노력은 한번쯤 생각해 볼 필요가 있다"고 말했다.

결론적으로 그는 활동혈압을 측정하면서 얻을 수 있는 이득은 두개로 귀결하고 있다. 고혈압 가능성이 높은 환자가 측정을 통해서 비용을 절감시키는 것과 실제 고혈압 환자인데 치료를 안해서 의학적, 사회적인 비용이 발생하는 것을 예방하는 것이다. 의사입장에서는 후자를 관리하는 중요하지만 안타깝게도 병원에 오는 사람들은 어느정도 혈압이 높은 사람들이라서 모니터링이 안된다. 즉 유용성이 떨어진다는 얘기다.

활동혈압의 근거 연구가 부족한 것도 있다. 신 교수는 "진료실 외 혈압측정의 유용성을 주장하려면 약물치료 중인 사람이 실제 가정혈압을 기준으로 약을 썼을 때 대비 진료실 기준으로 약을 썼을 때하고 차이가 난다는 것을 입증해야 한다"면서 "또 진료실 혈압을 재지 않고 가정혈압과 활동혈압을 쟀을때 활동혈압이 더 좋다는 데이터도 아직 없다"고 한계를 지적했다.

질관리·비용문제는 숙제로 남아

가정혈압도 아직은 신뢰할 수준이 아니라는게 그가 내린 결론이다. 가정혈압에 대한 신뢰성을 주장하려면 예측력이 뛰어나야하는데 지금까지 메타분석한 연구를 보면 그렇지 않다는 것. 그 원인은 상당수가 측정을 제대로 하지 못하기 때문으로 보고 있다.

신 교수는 "실제로 가정혈압의 경우 계속해왔던 사람들은 잘하지만 병원에 와서 하라고 하면 잘 못하는 경우가 많고 교육을 한다고 하지만 잘 지키는 경우가 많지 않다"고 현실을 설명했다. 이런 부분은 가정혈압의 질과 직관되는데 한계가 발생할 수 밖에 없다. 특히 나이든 환자들의 경우 이런 부분들이 의사와 환자사이의 혈압 소통 오류를 일으킬 수 있는 요소다.

그는 "활동혈압과 가정혈압을 부정하는 것은 아니지만 임상현장에서 적용할 수 있도록 신뢰를 받기 위해서는 아직 부족한 부분이 많다"면서 "이러한 부족한 부분을 꼭 찾아내고 이를 근거로 측정하는 것이 필요하다"고 강조했다.

비용의 문제도 간과할 수 없다. 검사에 드는 추가적인 비용이 효과적일 것이냐 아니면 일반적인 측정이 더 효과적일 것인가에 대한 연구가 아직 국내에 없다. 또한 정확하다고는 하지만 여전히 기계가 갖고 있는 측정 기준 이 얼마나 정확하느냐에 대해서는 여전히 컨센서스가 있다.

이와 함께 가정혈압도 장치가 표준화가 되지 않았다는 점, 또한 환자가 측정할 수 있는 충분한 능력이 있어야한다는 점이 한계로 지적되고 있다. 만약에 환자가 잘못된 방법으로 측정할때는 오히려 불안감과 그로인해 약을 더 먹거나 안 먹는 문제도 간과할 수 없는 부분이다.

이런 제한점에도 대비 불구하고 영국은 2011년부터 혈압이 140/90이상인 경우 반드시 24시간 활동혈압을 재도록 하고, 할 수 없는 경우 가정혈압을 대체할 수 있다고 정의하고 있다. 이는 모든 비용효과를 입증했기 때문이다.

"고혈압 전단계 2기로 위험도 올라갈수록 활동혈압 더 재야"
뇌졸중·당뇨병 등 내원 환자 수축기 혈압이 130mmHg 경우
-혈압 측정에서 표준진단은 뭔가?

목적에 따라 달라질 수 있다. 환자들이 의사를 말을 잘 듣고 따른다면 가정혈압도 문제 없지만 그렇지 않으면 신뢰성이 떨어진다. 활동혈압은 약간 불편하다고 하는데 야간혈압을 잴수 있는 것이 장점이다.

-미국과 유럽의 가이드라인은 어떻게 되나?

활동혈압이 주고 다음이 가정혈압이다. 영국만 활동혈압을 루틴하게 해야한다고 권고하고 있다. 우리나라는 진료실 혈압이 표준이다.

- 언제 진료실 외 혈압을 재야한다고 보나?

뇌졸중, 심장마미, 당뇨병 등으로 내원한 경우 진료실 수축기 혈압이 130mmHg으로 나오는 경우다. 이 경우 고혈압은 아니지만 활동혈압 재면 15% 내에서 진짜 고혈압일 가능성 있다. 즉 진료지침 상으로 고혈압 전단계 2기로 위험도가 올라갈수록 활동혈압을 더 재야한다.

-가정혈압은 언제 하나?

진료실도 중대한 에러가 나오기 때문에 한번쯤은 모든 환자에게 다 해야된다고 본다. 약물 복용 후 어지러움 등에 대한 확인차원에서 꼭 있어야한다.

-측정과 관련된 연구를 하는 것으로 안다. 정확히 어떤 연구인가?
진단당시 활동혈압으로 진단받은 사람을 대상으로 치료할 때는 진료실 또는 활동(가정혈압)으로 나눠 각각의 군에서 약물치료를 하고 LVH, 심전도 차이, 혈압약을 얼마나 쓰는지 보는 연구다.