- 미국내과학회 만성신질환 1~3기 선별검사·관찰·치료전략 가이드라인
[Ann Intern Med. 2013;159:1]
미국내과학회(ACP)가 만성신질환(CKD) 1~3기 환자에 대한 선별검사 및 추적관찰 검사, 동반된 위험요소의 치료에 대한 가이드라인을 발표했다. ACP가 이번 가이드라인을 통해 제시하고 있는 권고사항은 4가지로, 핵심은 '근거 중심'이다. 혜택 및 부작용에 대한 근거가 부족한 CKD 선별검사(screening) 및 추적관찰(monitoring) 검사는 권장하지 않았고, 명확한 근거들이 뒷받침되고 있는 고혈압, 이상지질혈증 동반 환자군에 대해서는 치료를 강조하고 있다.
<표. GFR 기반 CKD 중증도 분류표>
▲선별검사, 임상적 혜택 및 안전성 보장된 검사 없어
1.CKD 성인환자 중 위험요소가 없는 무증상 환자에 대해서는 만성신질환 선별검사를 시행하지 않는다(약한 권고강도, 낮은 근거수준).
가이드라인에서는 CKD의 주요 위험요소로 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환을 꼽았다. 미국 인구를 대상으로 한 연구에서 CKD 1~3기 환자의 당뇨병 유병률은 20%, 비CKD군에서 5%로 나타났고, 고혈압 역시 CKD 3기에서 64%, 1기에서 36%, 비CKD군에서 24%로 유의하게 높았다. 심혈관질환도 CKD 3기에서 36%, 비CKD군에서 6%로 나타났다.
CKD 1~3기 환자군이 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환 위험도가 높고, 이들 대부분이 무증상으로 나타난다는 설명이다.
하지만 선별검사에 대해서는 부정적인 입장을 보이고 있다. 선별검사를 권장하지 않은 가장 큰 이유는 근거의 부족이다. 가이드라인에서는 "선별검사는 환자 개인에게 해로운 부분이 있어도 주요한 임상적 예후를 향상시킨다면 권고해야 한다는 것이 일반론이지만, CKD의 경우에는 이 기준을 충족하지 못하고 있다"고 설명했다.
현재 신장손상 정도를 평가하기 위한 방법으로는 알부민뇨와 GFR 검사가 널리 사용되고 있다. 이들 검사는 민감도와 특이도는 높지만, 이를 선별검사로 시행한 후 조기치료의 혜택을 평가한 근거는 명확하지 않다. 또 위양성, 진단 오류, 불필요한 검사와 치료 등 유해성도 간과할 수 없다.
이에 가이드라인에서는 "선별검사에 적용할 수 있을 정도의 정확성을 가진 방법도 명확하지 않고, 일반인을 대상으로 한 다양한 선별검사들의 특이도와 민감도를 평가할 수 있는 근거가 없다"고 정리하고 있다.
한편 52세 이하 인구에서 CKD 1~3기의 유병률이 높지 않다는 점도 선별검사를 권고하지 않는 이유로 제시됐다.
2. 당뇨병 유무에 상관없이 ACE 억제제나 ARB 제제를 복용하는 성인 환자들에 대해서는 단백뇨 검사를 시행하지 않는다(약한 권고강도, 낮은 근거수준).
ACE 억제제와 ARB 제제를 복용 중인 CKD 환자의 추가적인 단백뇨 검사도 근거부족을 이유로 권고하지 않고 있다. ACE 억제제와 ARB 제제가 CKD 환자의 위험도를 유의하게 낮춰준다는 점은 명확하지만, 이 약물을 복용하고 있는 이들을 대상으로 추가적인 단백뇨 검사의 혜택은 명확하지 않다는 것이다.
단백뇨 검사는 GFR, 혈압, 약리학적 추적관찰과 함께 간헐적 추적관찰 도구로 제시되고 있지만, 가이드라인에서는 "이 검사들이 환자별로는 도움이 될 수 있지만, 불필요한 검사, 외래방문의 증가, 의료비용의 증가 등 유해성이 높고 전체적으로 혜택이 없는 것으로 나타나고 있고, 무엇보다 혜택과 위험도를 평가한 무작위 대조군 임상시험이 없다"고 지적했다.
▲근거명확한 ACE 억제제·ARB 제제·스타틴 치료전략으로 권고
3. CKD 1~3기 환자 중 고혈압이 동반된 경우 ACE 억제제(중간 근거수준)나 ARB 제제(높은 근거수준)를 투여한다(강한 권고강도).
ACE 억제제와 ARB 제제의 항고혈압 효과와 말기신질환(ESRD) 예방 효과는 여러 연구들을 통해서 입증돼 왔다. 두 약물 모두 CKD 1~3기 환자들을 대상으로 한 연구에서 위약군과 비교했을 때 ESRD 위험도를 각각 35%, 23% 감소시킨 것으로 나타났다. 단 미세알부민뇨나 GFR 장애만 있는 환자들에서의 ESRD 위험도 감소 효과를 평가했을 때 ACE 억제제는 혜택이 없었고, ARB 제제는 근거가 없다. 또 모든 원인으로 인한 사망률에도 혜택은 없었다.
그럼에도 가이드라인에서는 "두 약물이 ESRD 위험도, 혈청 크레아티닌 관련 위험도, 미세알부민뇨에서 거대알부민뇨로의 진행 등 신장 관련 예후에 혜택을 준다"고 강조했다.
ACE 억제제와 ARB 제제를 직접 비교한 연구가 많지는 않지만, 통계적으로 유의하게 모든 원인으로 인한 사망률, 신장 예후 등에서는 차이가 없는 것으로 나타났다.
베타 차단제, 이뇨제, 칼슘채널 차단제 등 약물들도 ACE 억제제와 유사하게 모든 원인으로 인한 사망, ESRD 위험도, 심혈관 관련 유해사건 등에 혜택을 보였고, 칼슘체널 차단제도 ARB 제제 대비 비슷한 수준의 ESRD 위험도, 모든 원인으로 인한 사망률 감소효과를 보인 바 있다. 하지만 가이드라인에서는 "약물 간 비교에 대한 근거들의 수준이 높지 않다"며 ACE 억제제와 ARB 제제의 높은 근거수준에 무게를 뒀다.
부작용이 대부분 명확하게 나타난다는 점도 가이드라인에서 두 약물을 권고하는 이유다. ACE 억제제의 부작용은 기침, 혈관부종, 고칼륨혈증, 홍조, 미각상실, 백혈구 감소증 등이고 ARB 제제의 부작용은 고칼륨혈증, 혈관부종, 어지럼증 등이다.
또 ACE 억제제+ARB 제제의 병용요법도 각 약물의 단독요법 이상의 효과는 나타나지 않았지만, 부작용은 유의하게 증가했고 특히 투석이 필요한 급성 신부전 위험도를 높였다.
한편 혈압을 128~133/75~81mmHg로 엄격하게 관리한 군과 134~141/81~87mmHg 범위로 관리한 표준군과의 말기신질환 위험도에 차이는 없었다.
4. CKD 1~3기 환자 중 LDL-C가 높은 환자에게는 스타틴을 투여하도록 한다(강한 권고사항, 중간 근거수준).
이상지질혈증이 동반환 환자들의 치료전략으로는 스타틴이 권고됐다. 스타틴은 연구에서 ESRD 위험도 감소효과를 보이지는 못했지만, 모든 원인으로 인한 사망률 감소에 대한 근거는 명확하다. 또 CKD 1~3기 환자의 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 예후에도 긍정적인 효과를 보이는 것으로 나타나고 있다. 대부분의 연구에 포함된 환자들의 LDL-C 수치는 109~192mg/dL였다.
가이드라인에서는 2개의 검토연구를 추가적인 근거로 제시하고 있다. 첫 번째 연구에서는 스타틴 치료가 CKD 1~3기 환자의 사망률과 심혈관사건 위험도를 낮춰주는 것으로 나타났고, 두 번째 연구에서는 CKD 환자의 LDL-C 감소가 심장사망과 죽상동맥경화증 관련 심혈관사건 위험도를 낮춰준 것으로 나타났다.
한편 이상지질혈증이 동반된 CKD 환자를 대상으로 고용량 아토르바스타틴과 저용량 아토르바스타틴을 비교한 연구에서는 모든 원인으로 인한 사망률에서 차이가 없는 것으로 나타났다는 내용도 언급됐다.
미국내과학회(ACP)가 만성신질환(CKD) 1~3기 환자에 대한 선별검사 및 추적관찰 검사, 동반된 위험요소의 치료에 대한 가이드라인을 발표했다. ACP가 이번 가이드라인을 통해 제시하고 있는 권고사항은 4가지로, 핵심은 '근거 중심'이다. 혜택 및 부작용에 대한 근거가 부족한 CKD 선별검사(screening) 및 추적관찰(monitoring) 검사는 권장하지 않았고, 명확한 근거들이 뒷받침되고 있는 고혈압, 이상지질혈증 동반 환자군에 대해서는 치료를 강조하고 있다.
<표. GFR 기반 CKD 중증도 분류표>
▲선별검사, 임상적 혜택 및 안전성 보장된 검사 없어
1.CKD 성인환자 중 위험요소가 없는 무증상 환자에 대해서는 만성신질환 선별검사를 시행하지 않는다(약한 권고강도, 낮은 근거수준).
가이드라인에서는 CKD의 주요 위험요소로 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환을 꼽았다. 미국 인구를 대상으로 한 연구에서 CKD 1~3기 환자의 당뇨병 유병률은 20%, 비CKD군에서 5%로 나타났고, 고혈압 역시 CKD 3기에서 64%, 1기에서 36%, 비CKD군에서 24%로 유의하게 높았다. 심혈관질환도 CKD 3기에서 36%, 비CKD군에서 6%로 나타났다.
CKD 1~3기 환자군이 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환 위험도가 높고, 이들 대부분이 무증상으로 나타난다는 설명이다.
하지만 선별검사에 대해서는 부정적인 입장을 보이고 있다. 선별검사를 권장하지 않은 가장 큰 이유는 근거의 부족이다. 가이드라인에서는 "선별검사는 환자 개인에게 해로운 부분이 있어도 주요한 임상적 예후를 향상시킨다면 권고해야 한다는 것이 일반론이지만, CKD의 경우에는 이 기준을 충족하지 못하고 있다"고 설명했다.
현재 신장손상 정도를 평가하기 위한 방법으로는 알부민뇨와 GFR 검사가 널리 사용되고 있다. 이들 검사는 민감도와 특이도는 높지만, 이를 선별검사로 시행한 후 조기치료의 혜택을 평가한 근거는 명확하지 않다. 또 위양성, 진단 오류, 불필요한 검사와 치료 등 유해성도 간과할 수 없다.
이에 가이드라인에서는 "선별검사에 적용할 수 있을 정도의 정확성을 가진 방법도 명확하지 않고, 일반인을 대상으로 한 다양한 선별검사들의 특이도와 민감도를 평가할 수 있는 근거가 없다"고 정리하고 있다.
한편 52세 이하 인구에서 CKD 1~3기의 유병률이 높지 않다는 점도 선별검사를 권고하지 않는 이유로 제시됐다.
2. 당뇨병 유무에 상관없이 ACE 억제제나 ARB 제제를 복용하는 성인 환자들에 대해서는 단백뇨 검사를 시행하지 않는다(약한 권고강도, 낮은 근거수준).
ACE 억제제와 ARB 제제를 복용 중인 CKD 환자의 추가적인 단백뇨 검사도 근거부족을 이유로 권고하지 않고 있다. ACE 억제제와 ARB 제제가 CKD 환자의 위험도를 유의하게 낮춰준다는 점은 명확하지만, 이 약물을 복용하고 있는 이들을 대상으로 추가적인 단백뇨 검사의 혜택은 명확하지 않다는 것이다.
단백뇨 검사는 GFR, 혈압, 약리학적 추적관찰과 함께 간헐적 추적관찰 도구로 제시되고 있지만, 가이드라인에서는 "이 검사들이 환자별로는 도움이 될 수 있지만, 불필요한 검사, 외래방문의 증가, 의료비용의 증가 등 유해성이 높고 전체적으로 혜택이 없는 것으로 나타나고 있고, 무엇보다 혜택과 위험도를 평가한 무작위 대조군 임상시험이 없다"고 지적했다.
▲근거명확한 ACE 억제제·ARB 제제·스타틴 치료전략으로 권고
3. CKD 1~3기 환자 중 고혈압이 동반된 경우 ACE 억제제(중간 근거수준)나 ARB 제제(높은 근거수준)를 투여한다(강한 권고강도).
ACE 억제제와 ARB 제제의 항고혈압 효과와 말기신질환(ESRD) 예방 효과는 여러 연구들을 통해서 입증돼 왔다. 두 약물 모두 CKD 1~3기 환자들을 대상으로 한 연구에서 위약군과 비교했을 때 ESRD 위험도를 각각 35%, 23% 감소시킨 것으로 나타났다. 단 미세알부민뇨나 GFR 장애만 있는 환자들에서의 ESRD 위험도 감소 효과를 평가했을 때 ACE 억제제는 혜택이 없었고, ARB 제제는 근거가 없다. 또 모든 원인으로 인한 사망률에도 혜택은 없었다.
그럼에도 가이드라인에서는 "두 약물이 ESRD 위험도, 혈청 크레아티닌 관련 위험도, 미세알부민뇨에서 거대알부민뇨로의 진행 등 신장 관련 예후에 혜택을 준다"고 강조했다.
ACE 억제제와 ARB 제제를 직접 비교한 연구가 많지는 않지만, 통계적으로 유의하게 모든 원인으로 인한 사망률, 신장 예후 등에서는 차이가 없는 것으로 나타났다.
베타 차단제, 이뇨제, 칼슘채널 차단제 등 약물들도 ACE 억제제와 유사하게 모든 원인으로 인한 사망, ESRD 위험도, 심혈관 관련 유해사건 등에 혜택을 보였고, 칼슘체널 차단제도 ARB 제제 대비 비슷한 수준의 ESRD 위험도, 모든 원인으로 인한 사망률 감소효과를 보인 바 있다. 하지만 가이드라인에서는 "약물 간 비교에 대한 근거들의 수준이 높지 않다"며 ACE 억제제와 ARB 제제의 높은 근거수준에 무게를 뒀다.
부작용이 대부분 명확하게 나타난다는 점도 가이드라인에서 두 약물을 권고하는 이유다. ACE 억제제의 부작용은 기침, 혈관부종, 고칼륨혈증, 홍조, 미각상실, 백혈구 감소증 등이고 ARB 제제의 부작용은 고칼륨혈증, 혈관부종, 어지럼증 등이다.
또 ACE 억제제+ARB 제제의 병용요법도 각 약물의 단독요법 이상의 효과는 나타나지 않았지만, 부작용은 유의하게 증가했고 특히 투석이 필요한 급성 신부전 위험도를 높였다.
한편 혈압을 128~133/75~81mmHg로 엄격하게 관리한 군과 134~141/81~87mmHg 범위로 관리한 표준군과의 말기신질환 위험도에 차이는 없었다.
4. CKD 1~3기 환자 중 LDL-C가 높은 환자에게는 스타틴을 투여하도록 한다(강한 권고사항, 중간 근거수준).
이상지질혈증이 동반환 환자들의 치료전략으로는 스타틴이 권고됐다. 스타틴은 연구에서 ESRD 위험도 감소효과를 보이지는 못했지만, 모든 원인으로 인한 사망률 감소에 대한 근거는 명확하다. 또 CKD 1~3기 환자의 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 예후에도 긍정적인 효과를 보이는 것으로 나타나고 있다. 대부분의 연구에 포함된 환자들의 LDL-C 수치는 109~192mg/dL였다.
가이드라인에서는 2개의 검토연구를 추가적인 근거로 제시하고 있다. 첫 번째 연구에서는 스타틴 치료가 CKD 1~3기 환자의 사망률과 심혈관사건 위험도를 낮춰주는 것으로 나타났고, 두 번째 연구에서는 CKD 환자의 LDL-C 감소가 심장사망과 죽상동맥경화증 관련 심혈관사건 위험도를 낮춰준 것으로 나타났다.
한편 이상지질혈증이 동반된 CKD 환자를 대상으로 고용량 아토르바스타틴과 저용량 아토르바스타틴을 비교한 연구에서는 모든 원인으로 인한 사망률에서 차이가 없는 것으로 나타났다는 내용도 언급됐다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr