적응증에 해당되지 않는 수술은 물론 이에 사용된 치료재료조차도 모두 보험급여가 지급되지 않는다.

31일 건강보험심사평가원은 진료심사평가위원회에서 지난 9월에 심의한 총 9개 항목의 사례별 청구 및 진료내역을 공개했다.

특히 한 병원은 두개골 조기 봉합 교정수술과 관련한 12개 사례 중 적응증에 해당되지 않는 7명의 환자에서 수술과 치료재료 모두 삭감을 당했다.

두개골유합증은 물론 경련, 정상 생리학적 발달 결여, 폐렴, 위장염 및 결장염, 두드러기, 재발성 구강 아프타, 불면증 등을 앓고 있는 A환자(1세2개월)는 DO SYSTEM LINEAR(C7950020) 를 이용해 두개골성형술-두개골조기봉합교정을 했다.

이는 두개골유합증(Craniosynostosis) 및 크루존 병(Crouzon's disease) 상병으로 Distractor system을 사용해 두개골성형술-두개골조기봉합교정을 시행한 것이다.

관련 교과서 및 전문가 의견에 따르면, 두개골조기봉합교정 수술의 적응증은 △두개봉합선의 비정상적 조기 유합으로 발생하는 두개내압 상승, Digital marking의 증가, 정신지체 등 기능적인 문제가 있는 경우와 △안면의 비대칭성 △두개골의 좌우 차이 등 두개안면골 기형이 있는 경우 등에 실시하는 것이 바람직하다.

하지만 심평위 측은 “A환아는 두개골봉합선이 열려 있어 두개골유합증(craniosynostosis) 이라고 판단하기 어려우며 뇌의 위축(brain atrophy)에 의한 소두증”이라고 판단했다.

두개골유합증(Craniosynostosis)은 두개골이 나이에 비해 비정상적으로 빨리 유합되는 병으로 '두개골(skull)'에 병인(etiology)이 있으나, A환아는 소두의 두개골유합증(Microcephalic Craniosynostosis)으로 뇌의 위축(brain atrophy)질환이라는 것이다.

따라서 심평위는 “병인이 '두개골'이 아닌 '뇌'에 있으므로 두개골 유합증이 뚜렷하지 않다”면서 “이는 두개골 조기봉합교정수술의 적응증에 해당하지 않기 때문에 수술은 물론 치료재료 모두 급여로 인정할 수 없다”고 결정했다.

이어 12개 사례를 신청한 해당 병원에 대해 “'두개골조기봉합증 교정술' 청구 경향이 다른 병의원에 비해 월등히 높아 의학적 타당성 여부를 심의하게 됐다”면서 “심의 결과과 '두개골성형술-두개골조기봉합교정'으로 청구된 12개 사례 중 7개가 부적합했다”고 지적했다.

한편 심평위에서 이번에 공개하는 사례는 두개골 조기 봉합 교정수술 외에도 △전부비강근본수술과 동시 산정한 비용적출술 인정여부 △만성 고막염 상병에 수회 산정한 고막소작술 인정여부 △성대의 기타질환, 후두의 부종 상병에 다빈도 실시된 후두미세진동검사법(Stroboscopy) 인정여부 △하비갑개점막하절제술과 동시 시행한 외향비갑개골절술 인정여부 △죽상경화증 상병에 Aortobifemoral bypass with Y graft 시행 시 수가 산정방법 △죽상경화증 상병에 Femoral-Femoral bypass and Femoral-Popliteal bypass(above knee) 시행 시 수가 산정방법 △의학적으로 타당하지 않은 수술로 판단되는 경우의 심사조정 범위 △조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등 9개 항목이다.

공개된 심의사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 요양기관업무포털 > 심사정보 > 정보방 > 심사사례(순번155번)에서 조회할 수 있다.