심평원 초음파 수가 Q&A 미리보기
초음파 급여 시행 3일을 앞둔 현재, 심사간호사들이 애매모호한 수가산정 및 기준 해석으로 매우 당황한 모양새다.27일 보험심사간호사회 연수교육장에서 보건복지부와 건강보험심사평가원 관계자들은 심사간호사들의 끊임 없는 질문을 받았다.
시행 3일 전임에도 아직까지 초음파 수가산정 및 기준 Q&A가 나오지 않았기 때문.
모두순 복지부 보험급여과 사무관은 "오늘 중으로 Q&A가 나올 것이다. 가장 많은 질문은 적용횟수인데, △암은 치료전후 1번, 추적검사시 매1년 2회씩 △뇌 산정특례 기간 중 2회 △심장 산정 기간 중 3회 △희귀난치 매 1년마다 2회 등의 원칙이 대전제로 적용된다"고 설명했다.
이어 "의사면허번호 기재에 대한 논란도 많았다"면서, "만약 내과에서 초음파 처방을 내리고 영상의학과에서 실시하면, 영상의학과 의사면허번호를 기재해야 한다"고 말했다.
또 입원의 경우에는 특정내역란에 초음파 검사 시행일자를 기재하고, 2회 이상 실시할 경우 면허번호를 기재한 근거대로 시행일자를 기재할 것을 당부했다.
이는 10~12월까지 2개월 간의 계도기간을 거쳐 내년 1월1일부터는 면허번호 미기재 또는 오류 작성시 '불능'으로 처리한다고 밝혔다.
하지만 심사간호사들은 설명이 지나치게 부족하다고 성토했다.
우선 △암 등 급여대상 환자가 다른부분의 초음파를 찍을 때, 산정횟수를 어떻게 해야 하는지에 대해 많은 질문이 있었다.
이에 대해 심평원 관계자는 "만약 다른 부분이 의사의 의학적인 판단에 의해 '합병증'이라면 산정 횟수에 포함된다"면서 "4대중증질환과 관계가 없다면 비급여로 처리된다"고 설명했다.
또 △전이를 위한 진단에 대해서는 "대전제는 '산정특례'로 두고 X레이처럼 생각하면 된다"면서 "다만 초음파는 산정횟수가 있기 때문에 이외에는 모두 본인부담으로 처리해야 한다"고 말했다.
그러나 △연관이 되는 부분은 별도로 산정할 수 없다고 견지했다. 이 관계자는 "복부나 심장은 별도지만, 혈관초음파처럼 인접부위에 실시할 경우 150으로 산정해야 한다"며 "비교를 위해 양측의 혈관을 보면 횟수는 1번으로 책정이 된다"고 강조했다.
이외에도 많은 질문이 오고갔다. 선천성 질병과 8세 미만 소아가 동시에 있는 환자의 경우에서 간호사들의 혼선이 많았다.
이에 대해 심평원 관계자는 "순환기 선천질환이나, 폐순환 선천질환, 복합증후군 등은 세부산정으로 고시됐으며, 8세미만 및 선천성 가산이 각각 적용돼 둘 다 급여로 인정받을 수 있다"고 밝혔다.
심평원 이영아 수가등재부장은 "초음파 급여와 관련해서 혼선이 매우 많은 것으로 안다"며 "심사 관계자들이 명확히 알아야 할 부분은 '진단목적에만 적용된다'는 점"이라고 강조했다.
다만 이 부장은 "생검의 경우 유도 초음파는 그대로 비급여로 남았다. 또 초음파를 이용해 직접 시술하는 신의료행위는 신의료 트랙을 거쳐 안전성·유효성을 받은 것만 사용 가능하고, 이 역시 비급여로 처리된다"고 했다.
앞으로 4대중증질환 대상 초음파 급여 시행이 3일 밖에 남지 않았으나, 여전히 해석상의 논란이 남아 있어 당분간 현장에서의 혼란은 계속될 것으로 보인다.
서민지 기자
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