27일 건정심서 의결…병협 "문제있지만 수용"
10월부터 암·심혈관·뇌혈관·희귀난치성질환 등 4대 중증질환 초음파 검사가 급여화 된다. 이로인해 환자의 의료비 부담이 완화될 수 있지만 관행수가와 큰 차이를 보인 수가로 인해 병원계의 반발이 예상된다.보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회를 열어 '초음파검사 급여화 추진방안' 등을 심의 의결했다.
초음파 검사의 건보 적용은 2013년 보장성 확대계획 및 4대 중증질환 보장강화 계획'에 포함돼 있다. 급여적용은 중증질환자(산정특례등록자 약 159만명)며, 수술(시술) 전후 및 모니터링을 위한 검사가 대상이 된다.
이날 건정심에서는 지난 22일 의료행위전문평가위원회에서 논의한 '초음파 행위분류 43개 항목에 적용될 초음파 보험 급여 수가안(의료계안 정부안 조정안)을 심의, 조정안으로 의결했다.
의료계 안을 100(관행수가 70~80%)으로 했을 때 정부안 30%, 조정안 50% 수준인 점을 감안하면 이번에 의결된 조정안은 관행수가의 35~40% 수준이 될 것으로 보인다.
초음파 수가를 보면 심장(경식도, 일반)은 종별 가산률(15~30%)을 반영하면 상급종합병원 10만 3510원, 의원 9만 5090원, 간의 경우 상급종합병원 7만 930원, 의원 6만 5160원, 산모 초음파(임신 제1삼분기)는 상급종합병원 3만 8460원, 의원 3만 5340원이 된다.
이에 대해 병협 나춘균 보험위원장(대변인)은 "기본적으로 찬성할 수 있는 수가는 아니지만 기본수가가 의원수가보다 높을 수도 있어 어쩔 수 없이 수용하기로 했다"고 밝혔다.
병협은 그동안 의료수익의 3% 이상을 차지하고 있던 초음파까지 관행수가에 크게 미치지 못하는 수준에서 급여화 될 경우 병원경영은 회복할 수 없는 심각한 타격을 받게된다며 반대해 왔다. 또 "초음파 급여화 필요성은 충분히 공감하지만 국민에게 혜택을 부여하기 위한 부담을 전적으로 의료기관에 떠넘기는 방법은 문제가 있다"고 주장해왔다.
병협의 시뮬레이션에서는 관행수가 대비 50% 미만 수준에서 급여화될 경우 병원들의 손실액이 3000억원이 넘을 것으로 추계된 바 있다. 그러나 이번 초음파 급여화는 4대 중증질환에 국한돼 있어 추계액과는 상당한 거리가 있다.
의료계는 낮은 초음파 수가로 인해 진료위축과 함께 검사 질 저하같은 왜곡현상이 나타날 수 있다고 보고 있다. 검사시간이나 노력을 최소화하고, 초음파검사로 가능한 것도 또 다른 검사를 실시하는 부작용이 나타날 수 있다는 것이다. 또 장비에 대한 투자가 줄어들고, 고가 초음파장비 교체도 쉽지 않을 것으로 전망했다.
여기에 관련 학회가 많아 각 단계별로 의견을 충분히 수렴해야 하는데 일부만 반영된 점도 문제로 지적됐다. 예를들어 심장학회의 경우 초음파 급여화 과정에서 심초음파 검사의 특수성을 전혀 반영하지 않은 것에 대해 강하게 문제를 제기하고 있다. 심초음파 검사의 경우 해부학적 판단과 심장의 수축·이완시 혈액 움직임 등 기능적인 측면까지 확인하려면 시간과 노력이 많이 소요되는데 이 부분이 전혀 고려되지 않았다는 불만이다.
건정심에서는 이같은 의료계의 불만에 대해 추후 세부사항에 대한 개선안을 논의하겠다고 밝혔다. 특히 복지부가 수가에서 제외된 도플러검사 등의 개선안을 마련하겠다는 확답을 했다는 것이 나춘균 위원장의 전언이다. 나 위원장은 "병원급 수가 보전을 위해 입원료 인상과 가산 확대 등 다양한 방안을 모색할 방침"이라고 말했다.
이외에도 4대 중증질환 보장강화 계획 하반기 추진 일정 등의 보고와 의결이 있었다.
MRI검사 보장 강화 = 내년부터 시행 예정인 4대 중증질환관련 MRI검사 등의 보장 강화 시기를 앞당겨 연내 시행이 가능하도록 추진한다.
조기 시행 대상은 환자·국민 요구가 크고 의학적 타당성이 높은 MRI 보험적용 기준 확대(심근증, 선천성 심질환, 크론병 등), 경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 Guiding wire와 Guiding 카테터의 인정기준 확대, HER2 유전자 검사(형광동소교잡반응검사, 실버동소교잡반응검사 등) 급여전환, 관상동맥내 압력측정용 치료재료 콤보 와이어 급여전환, 암 등 중증질환 치료 약제 급여기준 확대 등이다.
위험분담제도 도입 = 내년 1월부터 고가 항암제 및 휘귀질환 치료제에 대한 접근성을 높이기 위해 위험분담제도를 도입할 예정이다. 이 제도는 신약의 안정성은 검증됐으나 효능·효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우 환자들의 요구도 등을 감안해 우선 급여를 적용하고, 제약사가 사후적으로 판매금액의 일부를 공단에 반환하는 등의 방법으로 보험 재정 위험을 분담하는 것. 대체가능한 다른 약제가 없거나 다른 치료법이 없는 중증질환 대상 항암제, 희귀질환 치료제를 대상으로 적용할 에정이다.
복지부는 소아림프구성 백혈병 치료제 등 2~3가지를 대상으로 10월부터 우선 적용하여 해당 품목의 보험급여 적용 시기를 앞당길 계획이다.
선별급여제도 도입 추진 = 선별급여제도 도입을 위한 관련 법령 개정 작업도 추진된다. 선별급여는 의학적 필요성은 상대적으로 낮으나 환자부담이 높은 고가 의료, 임상 근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료 기술 등에 적용하게 된다. 본인부담 차등 적용, 선별급여 항목에 대한 평가 및 본인부담률 결정 절차 등 이 제도 시행에 필요한 사항을 포함한 시행규칙 개정안을 마련, 9월중 입법예고하고 올해내 개정절차를 완료해 내년 상반기 시행할 계획이다.
본인부담상한제 제도개선 = 내년부터 건보 적용되는 연간 의료비중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한액(본인부담상한제) 구간을 소득수준별 3단계에서 7단계로 세분화하게 된다.
현재는 1년간 건보 본인부담금이 200만원, 300만원, 400만원을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주고 있다.이를 7단계로 나눠 소득이 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아지고 소득 상위 10%는 상한액 400만원이 500만원으로 높아지도록 한다는 것이다. 2단계에서 6단계는 각각 150만원, 200만원, 250만원, 300만원, 400만원이다.
고정금액으로 정해져 있는 상한액은 2015년부터 매년 전국 소비자물가 상승률을 적용(최대 5%)해 탄력적으로 연동될 수 있도록 할 예정이다.
자궁 로봇수술 비급여 = 포괄수가제가 적용되는 자궁수술시 로봇수술은 환자의 선택권 보장을 위해 별도 인정키로 했다. 지금까지는 별도 수가가 인정되지 않아 환자가 운하는 경우에도 수술받기 어려웠다. 로봇수술은 복강경수술에 비해 4~5배 비싸다. 로봇수술을 할 경우 의료기관은 환자 설명이나 동의절차를 의무적으로 지키도록 하고 별도로 받는 비용에 대해서는 신고토록 하겠다는 것이 복지부의 복안이다.
건보료 부과체계 개선단 운영 = 소득중심의 부과체계 개선을 위해 '건보료 부과체계 개선기획단(위원장 이규식 건강복지정책연구원장)'을 구성 운영하고 있다고 보고했다. 기획단은 관련 학계 및 가입자 단체가 추천한 전문가 16명으로 구성돼 있다. 연말까지 운영하며, 논의결과를 건정심에 보고하게 된다.
치료재료 상한금액 조정 = 수부, 족부 등 작은 뼈 골절의 고정에 사용되는 고정나사인 Acutrak Screw의 상한금액 결정 안건이 상정되었으나, 논문에 대한 충분한 검토와 전문가 의견 청취 필요성 등 위원들간의 이견이 있어 재논의 하기로 했다.
이 치료재료는 지난 6월 치료재료전문평가위원회 상한금액 재심의 시 임상적 유용성을 입증하는 추가 논문과 이에 대한 관련 학회 의견을 고려해 상한금액 인상(10%)이 필요하다고 의결된 바 있다. 한편 이 안건과 관련, 의료민영화 저지와 무상의료실현을 위한 운동본부는 "지난 6월 한미 FTA 독립적 검토기구가 정부기구인 치료재료전문평가위원회의 결정을 번복하고 가격인상을 결정하게 했다"며, 이날 이 안건의 기각 촉구 기자회견을 했다.
손종관 기자
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