최근 ‘만성 B형간염의 최적 치료’를 주제로 좌담회를 개최했다. THE MOST가 주최, 주관한 이번 좌담회는 가톨릭의대 이영석 교수가 좌장을 맡았으며 연세의대 이관식 교수, 차의과대학 황성규 교수, 원자력병원 한철주 과장, 순천향의대 김홍수 교수의 발표 후 토론이 이어졌다.
좌장
이영석 가톨릭의대 교수·부천성모병원 소화기내과
연자
이관식 연세의대 교수·강남세브란스병원 소화기내과
황성규 차의과대학 교수· 분당차병원 소화기내과
한철주 원자력병원 소화기내과 과장
김홍수 순천향의대 교수·순천향대천안병원 소화기내과
Chairman's Commentary
국내 B형간염 환자의 대부분은 유전자형(genotype) C로, 치료를 일원화 할 수 있다는 장점이 있지만 다른 유전자형에 비해 악성이 되기 쉬운 경향을 보여 간경변으로 진행되거나 치료에 반응하지 않을 수 있으며 수직 전파(vertical transmission)되는 독특한 특성을 보인다. 과거에는 B형간염의 국내 유병률이 높지 않았지만 6.25 전쟁이라는 특수 상황을 겪으며 만연하게 된 것으로 사료되는데, 비교적 짧은 시간에 높은 감염률을 보였기 때문에 질병의 자연사 연구에 중요한 자료가 될 수 있다. 또한 항바이러스제의 국내 사용 시기가 전 세계적으로 가장 빨랐기 때문에 lamivudine에 대한 내성률이 높게 나타나는 특성을 보이며, 이러한 특성을 바탕으로 외국과는 차별화된 치료 전략이 필요하다. 국내 B형간염 환자의 치료 기준과 약제 선정 및 내성에 대해 강연과 토론을 통해 정리할 수 있는 기회를 갖고자 한다.
2011년 대한간학회 가이드라인에서 발표한 만성 B형간염 환자의 추적 관리 방안에 따르면 항바이러스 치료 전 간기능이 정상인 경우에는 간기능 검사, HBV DNA 등의 검사를 2-6개월 간격으로, 간기능이 비정상인 경우에는 1-3개월 간격으로 시행하도록 권고하고 있다.
또한 합병증이 없는 대상성 간경변 환자의 경우 2-6개월 간격으로 간기능 검사를 시행하고 합병증이 있는 비대상성 간경변 환자의 경우 1-3개월 간격으로 간기능 검사를 시행하며 2-6개월 간격으로 HBV DNA 검사를 시행할 것을 권고한다. 항바이러스 치료 중에는 1-3개월 간격으로 검사를 시행할 것을 권고하지만 간혹 간경변이 없는 안정적인 환자에서 tenofovir나 entecavir 등을 사용할 경우 환자의 특성을 고려해 6개월 간격으로 검사하는 경우도 있다.
장기간 유지되는 비활동성 보유자는 간질환의 진행률이 낮고 예후가 비교적 양호하다. HBeAg 양성 만성 간염에서 HBeAg의 혈청 전환이 나타난 환자를 추적 관찰한 결과, 비활동성으로 유지되는 경우가 67%, 재발한 경우가 4%, HBeAg 음성 만성 간염으로 진행된 경우가 24%로 보고됐다. 따라서 비활동성 환자에서도 규칙적인 검사는 필요할 것으로 생각된다.
활동성인 경우에는 간기능에 따라 3-6개월 간격의 검사가 권고되고 있으며 비활동성의 경우 정해진 지침은 없지만 상황에 따라 6-12개월 간격의 검사가 적당할 것으로 생각된다. 단, 이미 간경변으로 진행한 후 비활동성으로 유지되는 경우에는 최소 6개월 간격으로 규칙적인 검사가 필요할 것으로 생각된다.
만성 간염과 간경변은 각각의 예후와 간세포암종의 발생률 및 규칙적인 검사 간격이 다르기 때문에 구분이 필요하다. 보건복지부 지정 간경변센터에서 간경변을 진단하기 위해 제시하고 있는 기준으로는 간생검 시 섬유화 4단계 또는 정맥류가 있는 경우, 초음파상 결절이 있고 알부민 수치가 3.5g/dL 미만, 혈액 응고 수치가 3초 이상 연장, 혈소판 수치가 10만/mm3 이하로 감소된 경우가 있으며 간섬유화 스캔으로도 간경변을 의심할 수 있다.
B형간염 바이러스 보유자를 대상으로 규칙적인 검사를 시행한 결과, 그렇지 않은 대조군에 비해 간세포암종으로 인한 사망률이 37% 가량 감소된 것으로 나타났다. 대한간학회에서는 40세 이상의 남성 또는 50세 이상의 여성이고 B형간염 또는 C형간염 바이러스를 보유하고 있거나 간경변이 있는 경우 간세포암종의 조기 발견을 위해 6개월 간격으로 초음파 검사와 alpha fetoprotein (AFP)을 이용한 종양 표지자 검사를 시행할 것을 권고하고 있다. 간세포암종에 따라 AFP는 정상이지만 또 다른 종양 표지자인 protein induced by vitamin K absence or antagonist II (PIVKA-Ⅱ)가 증가하는 경우가 있으므로 PIVKA-Ⅱ 검사를 병행하는 방법도 있다. 또한 침습형 간세포암종의 경우 초음파 검사로는 발견이 힘들기 때문에 진행된 간경변 환자에서는 초음파 검사와 CT 검사를 번갈아 시행하는 방법도 고려할 수 있다.
[Discussion]
이영석: 간경변을 진단할 수 있는 임상적 기준의 근거가 되는 논문이 있습니까?
이관식: 간섬유화 스캔에 대한 연구 논문은 많지만 대상성, 비대상성에 대한 진단 방법에 대해서는 연구 자료가 거의 없습니다. 간경변 진단은 기존의 논문을 종합해 하나의 방안을 제시한 것이며 보건복지부 지정 간경변센터 주관 하에 간생검 결과와 혈액검사 결과를 종합해 내린 결론입니다.
이영석: 항바이러스 치료로 인한 간의 변화에 대해 최근 매스컴에서 보도돼 환자들이 질문하는 경우가 많습니다. 간섬유화 스캔 결과로는 설명이 가능하지만 그렇지 않은 경우에는 답변이 어려운데, grading이 가능한지요?
이관식: 항바이러스 치료로 인해 간경변이 호전된 경우는 대부분 질병이 진행되기 이전인 간경변 초기로 생각됩니다. 간생검과 달리 간섬유화 스캔으로 정밀한 grading은 힘들 것 같습니다. 하지만 수치로써 초기와 진행한 간경변이 어느 정도 감별되므로 유용하게 사용할 수 있습니다.
이영석: 환자들이 이전과 비교해 어떻게 변화됐는지를 질문하는데, 이러한 질문에 답변하기 위해서는 초음파 검사 밖에 방법이 없을 것 같습니다.
초기 치료 환자에서 항바이러스제에 대한 내성 발생을 감소시키기 위해서는 HBV의 억제 효과가 강력하고 내성
유전자장벽(genetic barrier)이 비교적 높은 entecavir나 tenofovir와 같은 약제를 선택하는 것이 추천된다. 일단 내성이 발생하면 구조 약제에 대한 내성 발생률은 초기 치료에서보다 대개 높은 수준으로 증가하기 때문에 최초 항바이러스 치료 시 내성 발생의 가능성이 낮은 약제를 선택하는 것이 중요하다. 단일 약제로 치료 중이던 환자에서 내성이 발생하면 추가적인 내성 발생을 예방하기 위해 유전자 내성 검사 실시 후 교차내성이 없는 병용요법을 시행하는 것이 권장된다.
항바이러스 치료 중 혈청 HBV DNA는 바이러스 반응을 확인하기 위해 1-3개월 간격으로 측정하며 바이러스 반응이 나타난 이후에는 3-6개월 간격으로 측정한다. 혈청 HBV DNA가 real-time PCR로 검출되지 않는 범위(10-15 IU/mL 이하)까지 감소된 완전 바이러스 반응 환자에서는 장기간 치료 경과 중 내성 돌연변이의 발생 가능성이 낮다. 따라서 목표를 달성해 치료를 중단할 수 있을 때까지 3-6개월 간격으로 HBV DNA의 수치를 추적 관찰하면서 치료를 지속한다.
내성 환자의 경우 복약 순응도를 확인한 후 약제의 변경 또는 추가를 고려한다. 규칙적인 복용에도 불구하고 바이러스 돌파(virologic breakthrough)가 발생한 경우에는 약제 내성 HBV 검사를 시행한다. 바이러스 돌파가 관찰
되고 유전자형 내성(genotypic mutation)이 확인되면 신속히 약제 내성 바이러스에 대한 구제요법을 시작해야 한다.
심평원의 가이드라인에 따르면 내성 환자는 바이러스 돌파 현상이 있거나 HBV 약제 내성 돌연변이가 발현된 경우이다. 바이러스 돌파 현상이란, 항바이러스 치료 중 혈청 HBV DNA가 100배 이상 감소했다가 이후 최저치에서 10배 이상 증가한 것을 의미한다. 약제내성 항바이러스 치료요법으로는 nucleoside 약제(lamivudine, clevudine, telbivudine)에 nucleotide 약제(adefovir 또는 tenofovir)를 추가하는 병용요법이 최근의 추세이고 다약제내성인 경우에는 entecavir와 tenofovir의 병용요법을 권고한다<표 1>.
[Discussion]
이영석: 치료 중 지속적인 바이러스 검사가 필요한데, 어떤 방법을 사용하시는 편입니까?
황성규: PCR로 HBV DNA 검사를 하는 것이 기본입니다.
이영석: Real time PCR로 DNA 검사를 우선 시행하고 내성이 확인된 경우에 변이 검사를 시행하는지 또는 두 가지 검사를 동시에 시행하는지 궁금합니다.
황성규: DNA 검사에서 내성이 의심되는 경우에 변이 검사를 시행합니다. 의사에 따라 변이 검사를 일정한 간격으로 시행하는 경우도 있지만 DNA 검사를 통해 최소한의 부분 반응이 있는 경우에만 시행하고 있습니다. 부분 반응을 보이는 환자라도 전반적으로 수치가 감소하는 추세를 보이면 기다립니다.
이관식: Entecavir와 tenofovir는 각각의 장단점이 있는데, entecavir는 임상연구 결과가 많고 신기능이 비정상인 환자에서 tenofovir보다 효과적일 수 있지만 lamivudine에 내성인 환자에서는 tenofovir가 더 효과적일 수 있기 때문에 환자별로 치료 약제를 고려합니다. 검사 방법과 시기에 대해 이견은 없지만, 가이드라인에 따르면 반응이 없거나 부분 반응을 보이는 환자의 경우 내성이 있으면 병용요법을 시행하고 내성이 없으면 약제를 변경하도록 권고하고 있습니다. 초기에 lamivudine으로 치료하다가 다른 약제로 변경하는 경우 보험 급여 인정 기준을 고려해야 합니다. 반응이 없거나 부분 반응을 보이는 환자에서 약제를 변경할 경우에 유전자장벽이 낮은 약제의 경우 24주, 유전자장벽이 높은 약제의 경우 48주 관찰 후의 결과에 의해 보험 급여로 인정합니다. 또한 임산부, 복약순응도 감소, 명확한 부작용의 발생 등이 있는 경우에 한해 약제 변경이 급여로 인정되는데, 이는 tenofovir에 대한 높은 기대로 인해 기존 약제에 대한 치료 반응이 높게 나타나는 데도 불구하고 tenofovir로 약제를 변경한 경우가 빈번했기 때문입니다.
황성규: 최근에 발표된 논문에서 entecavir에 부분 반응을 보이더라도 시간이 경과함에 따라 반응을 보이는 경우가 증가한다는 결과를 보였습니다. 지속적으로 부분 반응을 보이는 경우 굳이 약제를 변경할 필요는 없을 것 같고, 저 같은 경우에는 부분 반응을 보이면서 바이러스가 증가하는 환자는 변이 검사를 시행한 후 약제를 변경하는 경우가 있습니다.
이관식: 현재로서는 6개월간 치료 후 DNA가 양성이면 부분 반응으로 정의되기 때문에, 이 경우 lamivudine과 같은 낮은 유전적 장벽 약제의 경우에는 보험 급여가 인정될 것 같습니다.
황성규: 하지만 다약제내성의 경우 단일 약제를 변경한 환자는 보험이 삭감된 경우가 많습니다.
이영석: 내성 바이러스의 출현에 따른 보험 급여 문제로 인해 3차 의료기관에서도 치료에 어려움을 겪는 상황인데, 1차 의료기관과 환자의 경우에는 부담이 더욱 클 것으로 생각됩니다.
황성규: 초기 치료요법은 entecavir와 tenofovir로 단순화되어 약제 내성이 큰 문제가 되지 않지만 1년 이상 부분 반응을 보이거나 내성이 발현된 환자의 경우에는 3차 의료기관으로 전원시키는 등의 역할 분담 체계를 고려해볼 수 있습니다.
이관식: 내성이 발현된 경우에는 병용요법으로 변경하는 것이 기본 원칙입니다. 하지만 1차 의료기관에서 2가지 약제 중 1가지만 보험이 적용되는 문제로 인해 단일 약제로 변경하는 경우가 빈번했기 때문에 두 번째 약제에 의해 다시 내성이 발생한 환자가 많았습니다. 일반적으로 nucleoside와 nucleotide의 병용요법이 기본이지만 tenofovir가 개발된 후에는 lamivudine 내성 환자에서 tenofovir 단독투여의 가능성이 제시되고 있습니다.
황성규: Lamivudine 또는 entecavir에 대한 내성 발현 시 tenofovir 단독요법은 보험으로 적용됩니다.
이관식: 보험 적용이 되는 치료 방법과 임상연구 결과를 토대로 내성에 안전한 치료 방법에는 차이가 있다고 생각합니다. 현재 lamivudine 내성 환자에서 tenofovir의 단독요법은 공식적으로는 2년간의 임상연구 결과만 발표된 상황입니다. 약제 내성을 판단하기에 2년의 기간은 부족하다고 생각되는데, lamivudine 내성 환자에서 tenofovir 단독으로 약제를 변경하시는 편입니까?
황성규: 저는 lamivudine 단일 약제에 대한 내성 발현 시에는 tenofovir로 변경합니다. 여러 논문에서 단일 약제 내성 시에는 tenofovir 단독요법으로의 변경에 따른 내성 문제가 보고되지 않아 큰 이견이 없을 것 같습니다.
만성 B형간염 환자 중 항바이러스 치료의 적절한 대상은 바이러스의 활동적 증식과 더불어 진행된 염증 및 섬유화를 보이는 경우이다. 항바이러스 치료법은 크게 pegylated interferon(Peg-IFN)으로 정해진 기간 동안 치료하는 방법과 nucleos(t)ide analogues(NA)로 장기간 치료하는 방법으로 나눠진다.
Peg-IFN은 정해진 치료 기간이 있고 내성 발생 없이 지속적이며 12개월 치료 후 e항원 및 s항원의 혈청 전환율이 더 높게 나타나는 장점이 있지만 NA에 비해 항바이러스 효과가 낮고 부작용 발생률이 높으며 환자 순응도가 낮게 나타나는 단점을 보인다. 반면 NA는 바이러스 유전자형의 영향을 받지 않는 강력한 항바이러스 효과를 보이고 경구 투여가 가능해 환자 순응도가 높게 나타나지만 치료 기간이 무한히 길어질 수 있고 내성 발생의 위험이 있으며 장기 치료에 따른 안전성이 확립되지 않았다는 단점이 있다.
아직까지 치료법의 선택 기준이 명확히 마련되지 않아 환자에 따라 개별화된 치료법을 선택해야 하는데, 이때 고려해야 할 요인으로는 약제의 효과, 안전성, 내성 발생의 위험, 치료 비용, 환자와 의사의 선호도, 임신 계획 여부 등이 있다.
Peg-IFN의 치료 반응이 높게 나타날 수 있는 예측 지표로는 낮은 바이러스 수치, 높은 혈청 ALT 수치, 유전자 A 또는 B형, 조직학적 소견이 악화된 경우, 낮은 연령 등이 있고 심한 우울증, 비대상성 간경변, 자가면역성 간염, 갑상선 기능 항진증, 관상동맥질환, 간질, 임산부, 신장 이식을 받은 환자 등은 금기 사항에 해당된다. Peg-IFN의 불필요한 사용 및 부작용 발생을 방지하기 위해 중단 규칙(stopping or futility rule)이 마련돼 있으며, 이러한 장치를 숙지하고 활용할 필요가 있다.
[Discussion]
이영석: 치료법을 결정하는 과정에서 모든 환자에게 Peg-IFN과 NA의 장단점을 설명하십니까?
이관식: 저 같은 경우에는 주로 20-30대의 젊은 환자에게 각 치료법의 장단점을 설명하는데, 특히 결혼 적령기의 여성 환자에게는 Peg-IFN의 사용을 권유하는 편입니다.
한철주: 경구용 항바이러스제가 출시되기 전에는 interferon 제제 외에는 다른 항바이러스 치료제가 없었기 때문에 주로 젊은 환자들을 대상으로 사용됐습니다. 하지만 tenofovir 등 안전성이 높은 NA가 개발되면서 현재는 환자가 interferon 치료를 요구하는 경우를 제외하고는 B형 간염에 interferon 제제를 사용하는 경우가 드물다고 생각합니다.
이영석: B형간염 치료를 처음 시작하는 경우에는 두 가지 치료법의 장단점을 충분히 설명해 주고 다음 내원 시에 결정하도록 합니다. 연령이 높은 환자들은 주사제보다 경구용제를 선호하는 편이지만 젊은 환자들은 Peg-IFN에 관심을 갖는 사람들이 많습니다.
이관식: Peg-IFN 치료가 실패할 경우 NA로 교체할 수 있지만 NA를 사용하다가 중단하고 Peg-IFN을 사용하는 경우는 거의 없습니다. 최근에는 환자들이 인터넷을 통해 많은 정보를 얻는데, 인터넷에는 Peg-IFN의 부작용이 강조돼 있습니다. 환자가 지나친 두려움을 갖지 않도록 정확한 설명을 제공해야 합니다.
이영석: Peg-IFN 치료는 HBV DNA 농도가 낮을수록 높은 치료 효과를 기대할 수 있습니다. Peg-IFN 치료로 높은 효과를 볼 수 있는 세분화된 기준이 마련돼야 할 것 같습니다.
한철주: 동감입니다. 선생님들께서는 환자에게 Peg-IFN 치료를 제안하는 경우에 이러한 조건을 우선적으로 고려하십니까?
이관식: 저는 우선적으로 보험 기준을 고려합니다. 보험 적용이 안 될 경우에는 치료를 시작하기 어렵고 보험 기준 자체도 ALT, AST 수치가 2배 이상인 경우에 치료 효과가 높을 것으로 간주하기 때문입니다. 또한 바이러스 수치보다는 환자의 연령을 고려해 젊은 환자에게 Peg-IFN 치료에 대한 자세한 설명서를 제공하는 편입니다.
한철주: Peg-IFN의 중단 규칙은 적용하시는지요? 치료 효과 예측 지표와 중단 규칙을 잘 활용하면 환자의 손해를 줄이고 적절한 치료를 제공할 수 있을 것으로 생각됩니다.
이관식: 중단 규칙으로는 HBsAg 정량 수치를 활용하고 있습니다. 12주 째 HBsAg〈1500 IU/mL는 혈청 전환의 강력한 예측 지표이며 HBsAg〉2만 IU/mL 또는 감소가 없는 경우에는 혈청 전환 가능성이 매우 낮은 것으로 생각할 수 있습니다.
이영석: 실제 임상에서는 바이러스 농도가 매우 높고 AST, ALT 수치가 비정상이지만 보험 기준에 맞지 않는 환자를 종종 접하게 됩니다. 이러한 경우에 어떻게 치료하시는지 의견을 듣고 싶습니다.
한철주: 바이러스 농도를 측정하고 그에 따른 치료가 이뤄져야 하겠지만 어차피 보험 적용이 안되기 때문에 보험 기준이 개선될 필요가 있다고 생각합니다.
황성규: 간경변 환자들은 AST, ALT 수치가 비정상인 경우에 보험이 적용됩니다. 간경변이 뚜렷하지 않은 경우에는 조직 검사를 통해 치료 개시 여부를 결정합니다.
이영석: 보험 기준에 맞지 않는 경우에는 AST, ALT 검사를 자주 시행해 보험 기준에 맞는 시점에 치료를 시작해야 합니다. 만일 비급여로 치료를 시작하게 되면 시간이 경과함에 따라 바이러스도 검출되지 않고 AST, ALT는 정상화돼 보험 기준에 부합할 기회가 사라지게 됩니다. 환자의 경제적 부담으로 인해 약제 복용을 임의로 중단할 경우 간염이 갑자기 악화될 수 있으며 내성 바이러스도 출현할 수 있다는 점을 염두에 둬야 합니다.
이관식: 저 같은 경우에도 검사를 자주 시행해 가급적이면 보험이 적용될 때 치료를 시작하는데, 간경변 환자는 간기능 수치가 비정상이면 2배 이상이 아니더라도 보험 적용이 되기 때문에 섬유화가 진행 중이면서 그 정도가 애매한 경우에는 진단명을 간경변으로 할 때가 종종 있습니다.
한철주: 조직 검사 결과 중증도 이상의 염증 소견을 보인 환자에게 보험을 적용하는 것이 보험 재정에 큰 부담이 되는지요?
김홍수: 재정 상태에 대해서는 잘 모르겠지만, 간질환에 대한 보험 문제는 예산보다는 신념의 문제인 것 같아서 이 문제에 대한 관심을 갖고 의견 조율이 필요할 것 같습니다. 또한 유럽간학회(European Association for the Study of the Liver, EASL)의 최신 가이드라인과 국내 심평원의 심사기준에 차이가 있기 때문에 이러한 점이 부각돼야 할 것 같습니다.
이영석: 간경변을 진단하기 위해서는 반드시 조직 검사를 시행해야 하는지요?
이관식: 조직 검사 결과가 가장 좋은 지표이기는 하지만 초음파, 혈소판 수치, 알부민 수치, 혈액 응고 수치 등이나 간섬유화 스캔과 같은 비침습적인 검사 결과를 근거로 진단할 수도 있습니다.
김홍수: 비대상성 간경변 환자의 항바이러스 치료 기준은 좀 더 완화돼야 한다고 생각합니다. 실제 비대상성 환자에서는 항바이러스제 사용 이외의 다른 치료 방법을 선택할 수 없는 경우가 많습니다. 간이식의 여건이 되지 않는 경우에는 우선 순위에 따라 단계적 전략의 치료 기준을 마련할 필요가 있다고 생각합니다.
2010년 OECD가 한국에 대해 권유한 의료정책안을 살펴보면 질병의 치료 뿐 아니라 식이 및 운동 조절을 토대로 삶의 질을 높일 수 있는 만성 질환의 관리 방안에 대해 정부가 좀 더 관심을 가질 것을 강하게 권고하고 있다. 만성 질환 환자의 치료에 있어 질병의 치료 외에도 생활습관의 변화를 통해 간단하고 비용 효과적인 건강 관리가 가능하기 때문이다.
만성 간염 환자들이 유의해야 할 생활습관으로는 음주, 흡연, 식이, 운동 조절 등이 있다. 습관적 음주는 간경변을 일으키고 일단 간경변이 발생하면 간암 발생의 위험이 증가하게 된다. 만성 간염 특히 B형이나 C형간염 환자의 경우 일반인에 비해 위험도가 훨씬 높기 때문에 철저히 금주해야 한다. 또한 만성 간질환 환자에서 금연은 필수적인 생활습관이라고 할 수 있는데, 담배에 포함된 화학물질은 간으로 대사돼 산화 스트레스를 발생시키며 간기능 저하와 염증 및 섬유화 과정으로 이어져 기저 간질환의 진행을 가속화하기 때문이다.
만성 간염 환자에서 식이요법은 일반인과 큰 차이가 없고 모든 영양소를 골고루 섭취하도록 한다. 만성 간질환 환자가 비브리오균에 오염된 어패류를 날로 또는 덜 익혀 먹는 경우 발생되는 비브리오 패혈증에 대해서는 언론에서도 많이 언급돼 특히 주의해야 하는 것으로 잘 알려져 있다. 또한 만성 간질환 환자에서 주 2회 정도의 적당한 운동은 체력을 증진시키고 삶의 질을 향상시켜 치료에 큰 도움이 되는데, 국내에서는 운동 방법 및 강도에 대한 명확한 가이드라인과 교육에 대한 보험 급여가 마련되지 않아 개선이 필요할 것으로 보인다.
만성 간염 환자의 약제 복용에 대해서는 가급적 간에 부담이 적은 약제를 선택하는 것이 일반적이지만 실질적으로 환자에게 어떤 약제를 권해야 할 지에 대해서는 고려해 봐야 할 필요가 있다. 만성 간질환 환자에게 필요한 예방접종의 경우 2012년 대한감염학회에서 발표한 내용에 따르면 A형간염, B형간염, 인플루엔자, 폐렴균 백신이 포함된다<표 2>. A형간염 예방주사는 모든 간질환 환자에게 필요하지만 50대 이상의 경우 이미 항체가 있을 확률이 80% 이상이므로 항체 검사 이후 접종이 요구된다.
[Discussion]
이영석: 만성 간질환 환자의 생활습관에 대한 교육 방안은 학회 차원에서 가이드라인을 마련해 교육이 이뤄져야 할 것 같습니다. 만성 간염 및 간경변 환자에서 내시경 검사 시, 수면 내시경을 권하십니까?
김홍수: 저 같은 경우에는 수면 내시경을 하지 않는 것을 원칙으로 하고 있습니다.
황성규: 대상성 간경변 환자는 수면 내시경을 하지만 비대상성의 경우에는 하지 않습니다.
이영석: 마취 시간이 길어지면 간기능에 영향을 미칠 수 있지만 수면 내시경 정도는 큰 영향이 없다는 연구 결과가 있기 때문에 저는 수면 내시경 검사를 합니다.
김홍수: 유럽, 미국 가이드라인에서 발표된 논문에 의하면 propofol은 상대적으로 안전성이 높은 것으로 생각되며 대상성과 비대상성에 대한 기준은 아직 없습니다.
이관식: 저는 주로 midazolam을 사용하는데, propofol은 효과가 높은 반면 해독제가 없지만 midazolam은 고령이나 간경변 등의 고위험군 환자에서 anexate를 사용해 길항효과를 볼 수 있기 때문입니다.
김홍수: Midazolam은 장시간 작용하는 약제이기 때문에 propofol과 같이 투여 시 간기능에 어떤 영향을 미칠 지 확신할 수 없어서 저는 선택적으로 propofol을 사용하고 있습니다.
이영석: 간경변 환자의 경우 수면 내시경에 따른 위험성과 이익을 고려해 신중히 판단해야 할 것 같습니다. 또한 propofol이 상대적으로 안전하다는 보고가 있었는데, 이러한 내용을 종합해 가이드라인이 마련되면 좋을 것 같습니다.
한철주: 간혹 간질환 환자가 녹즙에 대해 질문하는 경우가 있습니다. 약용 식물을 제외한 일반적인 채소는 편의성을 위해 갈아 먹어도 괜찮다고 설명하는데, 이러한 경우에도 과도한 섭취는 문제가 된다고 언급합니다.
이영석: 일반적인 채소 섭취와 비교해 농도가 높기 때문에 과도한 양을 섭취할 우려가 있습니다. 또 예전에는 녹즙에서 검출되는 금속 가루도 문제가 됐었는데, 최근에는 기술의 발달로 많이 개선된 것 같습니다.
김홍수: 추가적으로 말씀드리자면 회를 많이 먹는 일본의 경우에는 간질환 환자가 회를 먹을 때 크게 제한을 받지 않는다고 합니다. 우리나라는 대부분 가두리 양식을 하는데, 이로 인해 비브리오균이 발생할 수도 있을 것 같습니다.
이영석: 우리나라는 높은 간염의 유병률에도 불구하고 치료 및 관리의 세부 사항에 대한 구체적인 정리가 미흡한 상황입니다. 간질환에 대해서는 대국민 홍보도 중요하지만 1차 의료기관의 선생님들께 올바른 정보를 제공하는 것도 그에 못지 않게 중요하다고 생각합니다. 오늘 좌담회에서 좋은 의견을 나눠주셔서 감사합니다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr