서울의대, 분당서울대병원 내과/내분비대사내과 최 성 희 교수
2013년도 ADA 및 AACE 당뇨병 진단 및 치료 가이드라인의 해석과 고려할 점들
-서울의대, 분당서울대병원 내과/내분비대사내과 최 성 희 교수
1. 당뇨병 환자의 조절 목표치: HbA1c (당화혈색소) 가 기준
- 각 환자의 개별적인 상황을 고려한 맞춤 치료가 중요 (individualized tailored- therapy)
당뇨병 환자의 치료에 있어 그 목표치는 약 2-3개월 정도 혈당의 평균치를 예측할 수 있는 지표는 당화혈색소가 된다는 것에 의견을 같이 하고 있다. 따라서 적어도 3-4개월에 한번씩 당화혈색소를 측정하여 환자가 적절한 혈당 목표 수치를 유지하고 있는가를 확인하고 이에 따라 환자의 치료법을 조절할 필요가 있겠다. 현재까지 혈당만을 낮추는 치료가 심혈관계 질환을 예방할 수 있다는 무작위 대규모 임상시험의 결과가 없고, 특히 ACCORD 연구 결과 이후, 오히려 여러 가지 중증 질환을 동반한 환자에서 심각한 저혈당을 일으킬 수 있는 과도한 목표 혈당 수치는 사망률의 증가와 연관될 수 있어 아직까지 ADA의 혈당 조절의 목표치는 7.0% 미만이다.
그러나 조기 당뇨병 환자으로 다른 중증 질환의 동반이 적은 환자의 경우 저혈당의 위험 없이 혈당 조절을 잘 할 수 있다면 혈당 조절의 목표를 6.5% 미만으로 낮출 수도 있고, 장기간 당뇨병에 이환된 환자에서 다른 중증질환 등이 동반되어 있고, 이미 다 약물 치료를 시행하는 있는 특히 노인환자에서는 8% 정도의 완화된 혈당 목표치를 생각할 수도 있다는 가능성을 열어두었다.
AACE에서 제안하는 조절 목표치는 당화혈색소 6.5% 미만 이지만, 환자의 상황을 고려하여 6.5% 이상의 목표치도 허용한다는 입장이고, 우리나라 당뇨병 학회의 혈당 조절 목표치는 AACE 지침과 유사한 6.5% 미만이다. 결국 이러한 가이드라인을 해석할 때 정해진 정답은 없으나, 각 환자의 순응도, 이해도, 동반 질환, 이환 기간 등을 고려하여 맞춤 치료를 하는 개념으로 이해할 수 있겠다. 아마도 향후에는 혈당 조절의 목표치 뿐만 아니라, 치료 또한 환자의 비만도, 인슐린 분비능력, 생활습관을 고려한 맞춤 치료를 제안할 것으로 기대된다.
2. 당뇨병 전단계 (Prediabetes) 환자의 적극적인 위험인자 관리가 필요
이번 AACE 가이드라인의 가장 흥미로운 점은, 당뇨병 전단계 환자도 적극적으로 약물 치료를 권유하고, 비만도, 고혈압, 고지혈증 등 심혈관계 위험인자 개선을 강조하였다는 점이다. 사실 2형 당뇨병의 경우 결국은 당뇨병 전단계와 인슐린 저항성 (대사증후군 포함) 이 선행하고 이를 적극적으로 예방하는 것이 2형 당뇨병과 심혈관계 사망을 줄이는 것은 확실하지만, 당뇨병 전단계에서 적극적인 약물 치료 및 위험인자의 단계적 개선을 권고한 것이다.
당뇨병 전단계의 경우 일단 Metformin 이나 Acarbose와 같이 저혈당이 거의 오지 않으면서 상대적으로 약 값이 저렴한 것들을 1차적으로 권유하고, TZDs (thiazolinediones) 나 GLP-1 agonist 들도 환자의 위험 인자 동반에 따라 사용할 수 있도록 권고하였다. 실제적으로 Metformin, acarbose와 TZDs의 경우 당뇨병 전단계 환자들에서 사용하였을 경우, 2형 당뇨병을 예방하는 prevention study 들도 이미 알려진 바 있어, 이 약물들을 사용하는 근거는 충분하다고 하겠다. 이를 임상에 적용하기는 우리나라의 경우 당뇨병 전단계 환자들에 대한 약물 치료가 의료보험인정기준이 아니라, 바로 사용하는 것은 현실적인 어려움이 있겠으나, 환자를 비만도에 따라 분류하고, 고혈압/고지혈증에 대한 적극적인 약물 치료 및 당뇨병 전단계 환자에서의 인슐린 저항성 개선제 사용은 향후 당뇨병 환자의 합병증 예방 및 예후에 매우 큰 영향을 줄 것으로 기대한다.
3. 고혈압 치료 목표치의 변동: 130/80 mmHg or 140/80 mmHg?
고혈압 조절 목표 수치는 ADA 치료지침의 경우 수축기 혈압이 140 으로 상향조정 되었다. AACE의 고혈압 조절 목표는 130/80 mmHg 미만으로 변동이 없었다. ADA에서 목표치가 변동이 된 것에는 특히 ACCORD-고혈압 연구에서 허혈성 중풍을 제외한 심혈관계 outcome에 별다른 이득이 없었다는 연구 결과를 적극적으로 반영한 것으로 보인다. 그러나 당뇨병성 신증, 망막증을 비롯한 미세혈관 합병증의 경우 혈압을 적극적으로 조절하는 것이 합병증 진행을 낮춘다는 많은 근거 연구들이 있어, 과연 고혈압 조절의 outcome을 심혈관계 질환의 발생이나 사망률 감소에 더 무게를 두어야 맞는 것인지 아직도 많은 반대 의견이 존재한다.
또한 ADA에서는 작년부터 아침에 혈압이 많이 오르는 morning surge를 보이는 환자에게 calcium channel blocker 등 약물을 저녁에 복용하는 것을 권고하고 있다. 고혈압 치료 약물로는 당뇨병 환자에서 ACE inhibitor 또는 ARB를 1차 약제로 사용하는 것에는 별다른 이의가 없는 상황이다. 아직 140/80 이 정답이냐 또는 130/80 미만이 정답이냐 라는 질문에는 좀 더 많은 연구 결과가 나와야 할 것으로 생각되나, 당뇨병 환자의 미세혈관 합병증 (신장, 망막, 신경) 등이 시작하는 경우에는 130/80 mmHg 의 목표치를 고려하여 치료하는 것이 더 좋을 것으로 생각된다.
4. 새로운 당뇨병 치료제 : GLP-1 analogue, DPP4 inhibitor, SGLT inhibitor 등의 사용법 추가
당뇨병을 진단 받은 초기의 환자에서 Metformin을 1차 약제로 사용하고, 적극적인 생활습관개선을 해야 한다는 의견에는 변함이 없다. 단 췌장염 등의 논란에도 불구하고, 전 세계적으로 저혈당이 적고 비교적 안전한 DPP4 inhibitor 나 GLP-1 analogue의 사용이 증가되면서 이를 포함한 약물 요법이 알고리듬에 포함되어 권고되고 있다. DPP4 inhibitor의 경우 2013-2017년 정도 사이에 대규모의 심혈관계 부작용, 안정성 등을 보는 연구들의 결과가 발표될 예정으로 이러한 장기적인 심혈관계 안정성의 확보가 이루어지면 더욱 중심적인 약물로 전세계적인 이용이 이루어질 전망이다. SGLT-2 억제제의 경우, 요로감염 등에 대한 안정성의 문제가 아직 남아있긴 하지만, 3상임상의 결과가 양호해 새로운 당뇨병치료제로 사용될 가능성을 고려하여 이번 알고리듬에 포함된 것으로 보인다.
-서울의대, 분당서울대병원 내과/내분비대사내과 최 성 희 교수
1. 당뇨병 환자의 조절 목표치: HbA1c (당화혈색소) 가 기준
- 각 환자의 개별적인 상황을 고려한 맞춤 치료가 중요 (individualized tailored- therapy)
당뇨병 환자의 치료에 있어 그 목표치는 약 2-3개월 정도 혈당의 평균치를 예측할 수 있는 지표는 당화혈색소가 된다는 것에 의견을 같이 하고 있다. 따라서 적어도 3-4개월에 한번씩 당화혈색소를 측정하여 환자가 적절한 혈당 목표 수치를 유지하고 있는가를 확인하고 이에 따라 환자의 치료법을 조절할 필요가 있겠다. 현재까지 혈당만을 낮추는 치료가 심혈관계 질환을 예방할 수 있다는 무작위 대규모 임상시험의 결과가 없고, 특히 ACCORD 연구 결과 이후, 오히려 여러 가지 중증 질환을 동반한 환자에서 심각한 저혈당을 일으킬 수 있는 과도한 목표 혈당 수치는 사망률의 증가와 연관될 수 있어 아직까지 ADA의 혈당 조절의 목표치는 7.0% 미만이다.
그러나 조기 당뇨병 환자으로 다른 중증 질환의 동반이 적은 환자의 경우 저혈당의 위험 없이 혈당 조절을 잘 할 수 있다면 혈당 조절의 목표를 6.5% 미만으로 낮출 수도 있고, 장기간 당뇨병에 이환된 환자에서 다른 중증질환 등이 동반되어 있고, 이미 다 약물 치료를 시행하는 있는 특히 노인환자에서는 8% 정도의 완화된 혈당 목표치를 생각할 수도 있다는 가능성을 열어두었다.
AACE에서 제안하는 조절 목표치는 당화혈색소 6.5% 미만 이지만, 환자의 상황을 고려하여 6.5% 이상의 목표치도 허용한다는 입장이고, 우리나라 당뇨병 학회의 혈당 조절 목표치는 AACE 지침과 유사한 6.5% 미만이다. 결국 이러한 가이드라인을 해석할 때 정해진 정답은 없으나, 각 환자의 순응도, 이해도, 동반 질환, 이환 기간 등을 고려하여 맞춤 치료를 하는 개념으로 이해할 수 있겠다. 아마도 향후에는 혈당 조절의 목표치 뿐만 아니라, 치료 또한 환자의 비만도, 인슐린 분비능력, 생활습관을 고려한 맞춤 치료를 제안할 것으로 기대된다.
2. 당뇨병 전단계 (Prediabetes) 환자의 적극적인 위험인자 관리가 필요
이번 AACE 가이드라인의 가장 흥미로운 점은, 당뇨병 전단계 환자도 적극적으로 약물 치료를 권유하고, 비만도, 고혈압, 고지혈증 등 심혈관계 위험인자 개선을 강조하였다는 점이다. 사실 2형 당뇨병의 경우 결국은 당뇨병 전단계와 인슐린 저항성 (대사증후군 포함) 이 선행하고 이를 적극적으로 예방하는 것이 2형 당뇨병과 심혈관계 사망을 줄이는 것은 확실하지만, 당뇨병 전단계에서 적극적인 약물 치료 및 위험인자의 단계적 개선을 권고한 것이다.
당뇨병 전단계의 경우 일단 Metformin 이나 Acarbose와 같이 저혈당이 거의 오지 않으면서 상대적으로 약 값이 저렴한 것들을 1차적으로 권유하고, TZDs (thiazolinediones) 나 GLP-1 agonist 들도 환자의 위험 인자 동반에 따라 사용할 수 있도록 권고하였다. 실제적으로 Metformin, acarbose와 TZDs의 경우 당뇨병 전단계 환자들에서 사용하였을 경우, 2형 당뇨병을 예방하는 prevention study 들도 이미 알려진 바 있어, 이 약물들을 사용하는 근거는 충분하다고 하겠다. 이를 임상에 적용하기는 우리나라의 경우 당뇨병 전단계 환자들에 대한 약물 치료가 의료보험인정기준이 아니라, 바로 사용하는 것은 현실적인 어려움이 있겠으나, 환자를 비만도에 따라 분류하고, 고혈압/고지혈증에 대한 적극적인 약물 치료 및 당뇨병 전단계 환자에서의 인슐린 저항성 개선제 사용은 향후 당뇨병 환자의 합병증 예방 및 예후에 매우 큰 영향을 줄 것으로 기대한다.
3. 고혈압 치료 목표치의 변동: 130/80 mmHg or 140/80 mmHg?
고혈압 조절 목표 수치는 ADA 치료지침의 경우 수축기 혈압이 140 으로 상향조정 되었다. AACE의 고혈압 조절 목표는 130/80 mmHg 미만으로 변동이 없었다. ADA에서 목표치가 변동이 된 것에는 특히 ACCORD-고혈압 연구에서 허혈성 중풍을 제외한 심혈관계 outcome에 별다른 이득이 없었다는 연구 결과를 적극적으로 반영한 것으로 보인다. 그러나 당뇨병성 신증, 망막증을 비롯한 미세혈관 합병증의 경우 혈압을 적극적으로 조절하는 것이 합병증 진행을 낮춘다는 많은 근거 연구들이 있어, 과연 고혈압 조절의 outcome을 심혈관계 질환의 발생이나 사망률 감소에 더 무게를 두어야 맞는 것인지 아직도 많은 반대 의견이 존재한다.
또한 ADA에서는 작년부터 아침에 혈압이 많이 오르는 morning surge를 보이는 환자에게 calcium channel blocker 등 약물을 저녁에 복용하는 것을 권고하고 있다. 고혈압 치료 약물로는 당뇨병 환자에서 ACE inhibitor 또는 ARB를 1차 약제로 사용하는 것에는 별다른 이의가 없는 상황이다. 아직 140/80 이 정답이냐 또는 130/80 미만이 정답이냐 라는 질문에는 좀 더 많은 연구 결과가 나와야 할 것으로 생각되나, 당뇨병 환자의 미세혈관 합병증 (신장, 망막, 신경) 등이 시작하는 경우에는 130/80 mmHg 의 목표치를 고려하여 치료하는 것이 더 좋을 것으로 생각된다.
4. 새로운 당뇨병 치료제 : GLP-1 analogue, DPP4 inhibitor, SGLT inhibitor 등의 사용법 추가
당뇨병을 진단 받은 초기의 환자에서 Metformin을 1차 약제로 사용하고, 적극적인 생활습관개선을 해야 한다는 의견에는 변함이 없다. 단 췌장염 등의 논란에도 불구하고, 전 세계적으로 저혈당이 적고 비교적 안전한 DPP4 inhibitor 나 GLP-1 analogue의 사용이 증가되면서 이를 포함한 약물 요법이 알고리듬에 포함되어 권고되고 있다. DPP4 inhibitor의 경우 2013-2017년 정도 사이에 대규모의 심혈관계 부작용, 안정성 등을 보는 연구들의 결과가 발표될 예정으로 이러한 장기적인 심혈관계 안정성의 확보가 이루어지면 더욱 중심적인 약물로 전세계적인 이용이 이루어질 전망이다. SGLT-2 억제제의 경우, 요로감염 등에 대한 안정성의 문제가 아직 남아있긴 하지만, 3상임상의 결과가 양호해 새로운 당뇨병치료제로 사용될 가능성을 고려하여 이번 알고리듬에 포함된 것으로 보인다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr