■ 당뇨병 전단계·비만 환자 전략
- 비만·고혈압·이상지질혈증 관리 제시
미국임상내분비학회(AACE)가 당뇨병 환자를 종합적으로 관리할 수 있도록 안내하는 알고리듬을 제시했다. AACE는 학회 공식저널 Endocrine Practice 2013;19(2):327-336에 ‘2013 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm’ 제목의 가이드라인을 발표, 당뇨병 환자에서 합병증 예방을 위한 종합적인 관리전략을 알고리듬으로 제시했다고 밝혔다.
이전의 가이드라인이 고혈당의 관리에 초점을 맞췄다면, 이번 AACE 가이드라인은 고혈당에 더해 당뇨병 합병증 예방을 위한 심혈관 위험인자(비만, 고혈압, 이상지질혈증) 관리에 대한 구체적인 로드맵을 제공하고 있다. 또한 당뇨병 전단계에서 당뇨병 예방을 위한 전략을 알고리듬으로 제시해 일선 임상의들이 환자관리에 쉽게 적용할 수 있도록 했다.
◇ 당뇨병 전단계 알고리듬
AACE 가이드라인은 처음으로 당뇨병 전단계에서 당뇨병 예방을 위한 치료전략을 알고리듬으로 발표했다. 가이드라인은 △생활요법을 중심으로 △심혈관 위험인자 관리 △비만요법 △항고혈당 치료 등 크게 4가지 측면에서 당뇨병 고위험군에 대한 치료 접근법을 세세히 제시하고 있다.
일반적으로 공복혈당장애(IFG) 100~125mg/dL, 내당능장애(IGT) 140~199mg/dL로 혈당이 정상 범위를 벗어나 당뇨병 경계 수치에 근접해 있을 경우 당뇨병 전단계로 구분할 수 있는데 AACE 가이드라인은 여기에 대사증후군(2005년 NCEP 기준)도 당뇨병 전단계의 기준으로 삼았다.
생활요법·심혈관 위험인자·비만치료
AACE 가이드라인 역시 고위험군에서 당뇨병 예방을 위한 핵심전략으로는 생활요법을 우선적으로 권고하고 있다. 다만 생활요법 가운데 체중조절과 관련해 의학적으로 도움을 받을 수 있는 방법도 포함된다는 점을 부가적으로 설명했다. 이와 더불어 당뇨병 환자에서 고혈압이나 이상지질혈증과 같은 심혈관 위험인자의 관리와 함께 비만치료의 알고리듬을 제시하고 있는데, 당뇨병 전단계 환자 역시 이 알고리듬에 따라 여타 인자들을 관리하도록 권고하고 있다.
항고혈당 치료
가장 중요한 항고혈당 치료는 공복혈당 100mg/dL 초과, 식사 2시간 후 혈당 140mg/dL 초과 시에 약물요법이 권고됐다. 우선, 당뇨병 전단계의 인자가 1개일 경우에는 비만치료의 강화와 동시에 이와는 별도로 저위험도의 약물인 메트포르민(metformin)과 아카보스(acarbose)를 통해 치료하도록 제시했다. 다수의 당뇨병 전단계 기준을 만족시키는 환자의 경우에는 티아졸리딘디온계(TZD)나 GLP-1 유사체(GLP-1 RA)를 바로 사용하거나, 메트포르민과 아카보스 치료로도 혈당이 정상화되지 않을 경우에 주의와 함께 TZD 또는 GLP-1 RA를 사용하도록 로드맵을 그렸다.
◇ 비만환자 치료 알고리듬
이번 AACE 가이드라인의 가장 큰 특징 중의 하나는 당뇨병 환자의 관리에 있어 과다체중 또는 비만의 치료를 핵심전략으로 삼았다는 것이다. 가이드라인은 “제2형당뇨병 환자 대부분에서 합병증의 이환, 사망, 장애위험을 효과적으로 줄이기 위해서는 비만치료가 필수적인 요소로 고려돼야 한다”고 밝혔다. 가이드라인은 이에 근거해 1·2·3단계의 치료 알고리듬을 제시하고 있다.
1단계 = 1단계에서는 비만에 따른 합병증 여부와 정도에 대한 평가가 우선적으로 이뤄져야 한다. 심장대사질환과 생체역학적 합병증에 대한 평가를 기반으로 궁극적인 치료전략을 결정한다는 것이다. 가이드라인은 합병증이 없는 상태에서 BMI(체질량지수)가 24~26.9㎏/㎡ 또는 27㎏/㎡ 이상인 경우와, 합병증이 있는 상태에서 BMI 27㎏/㎡ 이상인 환자들에게 각각 차별적인 비만치료 전략을 권고하고 있다.
2단계 = 2단계에서는 비만과 합병증의 정도에 따라 구체적인 치료전략이 제시된다. 합병증이 없는 상태에서 BMI가 25~26.9㎏/㎡ 또는 27㎏/㎡ 이상인 환자들에게는 생활요법만이 권고됐다. 반면 합병증이 있는 상태에서 BMI 27㎏/㎡ 이상인 경우에는 합병증의 중증도에 따라 생활요법과 함께 약물과 수술치료가 모두 권고됐다. 비만약물 요법은 펜타민(phentermine), 올리스타트(olistat), 펜타민/토피라메이트(topiramate) 서방형 등이 이름을 올렸다. 한편 수술치료는 위밴드술, 위소매절제술, 위우회로술 등이 합병증의 중증도가 높은 경우에 한해 권고됐다.
3단계 = 가이드라인은 비만치료의 3단계에서 정해진 치료목표를 통해서도 합병증이 개선되지 않을 경우에 보다 높은 수위의 체중감소를 위해 생활요법, 약물치료, 수술치료를 강화하도록 주문했다.
◇ 심혈관 위험인자 약물치료 알고리듬
AACE 가이드라인은 당뇨병 환자의 심혈관 합병증을 유발하는 위험인자로 비만과 함께 이상지질혈증과 고혈압을 지적, 당뇨병 환자에서 약물치료를 통해 어떻게 이들 인자를 조절할 것인가에 대한 알고리듬도 제시했다.
이상지질혈증
가이드라인은 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리를 위한 약물치료에 스타틴을 우선적으로, 여기에 중성지방(TG)이 500mg/dL을 초과할 경우에는 피브레이트, 오메가-3지방산, 나이아신 등을 권고했다. 스타틴에 불내약성을 보이는 환자들에게는 다른 스타틴 제제를 적용하거나, 스타틴 용량 또는 투여빈도를 줄이거나, 비스타틴계 LDL 콜레스테롤 저하제를 사용하도록 했다.
가이드라인은 당뇨병 환자의 지질 위험도를 40세 미만에 여타 위험인자가 없는 당뇨병 환자는 중등도 위험군, 심혈관질환 병력 또는 주요 심혈관질환 위험인자(고혈압, 가족력, 낮은 HDL 콜레스테롤, 흡연 등)가 있는 당뇨병 환자는 고 위험군으로 구분해 이에 따른 치료 목표치를 설정했다. 중등도 위험군은 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 고 위험군은 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만으로의 조절이 목표치로 권고됐다.
고혈압
당뇨병 환자에서 고혈압의 관리는 130/80mmHg을 목표치로, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 1차선택으로 권고했다. 이들 환자에서 2~3개월 동안 치료 목표치가 달성되지 않을 경우에는 베타차단제, 칼슘길항제, 티아자이드계 이뇨제 등을 추가할 수 있도록 했다. 특히 처음부터 혈압이 150/100mmHg를 초과하는 고위험군 환자들의 경우에는 ACEI 또는 ARB에 티아자이드 이뇨제, 칼슘길항제, 베타차단제를 병용하는 2제요법으로 치료를 시작하도록 권고했다.
■ 혈당 조절 전략
- 혈당조절 목표, 약물치료 전략, 혈당강하제 특성
미국임상내분비학회(AACE)는 당뇨병 환자를 종합적으로 관리할 수 있도록 안내하는 알고리듬을 제시하면서 혈당조절 목표치의 유동적 적용, 환자 특성에 따른 목표치 설정, 환자와 약물 특성에 따른 혈당강하제 선택 등 개별 맞춤치료를 강조하고 있다.
◇혈당조절 목표 - A1C 6.5% 기준 유동적 적용
AACE는 당화혈색소(A1C) 7%에서 6.5% 미만을 오가던 혈당조절 목표치와 관련해 6.5% 이하로의 조절을 권고했다. 하지만 A1C 6.5%를 황금률로 못박지 않고 유동적인 적용을 주문하면서 최근 임상현장에서 설득력을 얻고 있는 환자 개별화 맞춤치료에 무게를 실었다.
가이드라인은 우선 “동반질환이 없고 저혈당증 위험이 낮은 건강한 당뇨병 환자에게 A1C 6.5% 이하로의 조절을 권고한다”고 밝혔다. 한편, 동반질환이 있고 저혈당증 위험이 높은 환자들의 경우에는 A1C 6.5% 초과를 허용하는 동시에 개별 목표치를 정해 치료하도록 부연했다. 가이드라인은 이와 관련해 “당뇨병 환자의 A1C 목표치는 연령, 동반질환, 당뇨병 이환기간, 저혈당증 위험, 순응도, 전여 수명 등 다양한 요인에 따라 개별화돼야 한다”고 강조했다.
◇혈당조절 알고리듬
AACE는 이번 가이드라인을 통해 당뇨병의 진행 정도에 따른 고혈당 치료전략을 알고리듬으로 제시했다. A1C의 수치에 따라 생활요법과 함께 단독, 2제, 3제 약물요법에서 어떤 전략을 선택할 것인지를 약제 특성에 따라 도식화해 설명하고 있다. 우선 알고리듬은 기존과 같이 당뇨병의 진행 정도에 관계 없이 생활요법을 치료 전반에 적용토록 권고했다. 생활요법에는 의학적 도움을 통한 체중감소도 포함됐다.
A1C ＜ 7.5% - 단독 약물요법
기저시점에서 A1C가 7.5% 미만인 당뇨병 환자들에게는 생활요법과 함께 혈당강하제 단독요법의 적용이 권고됐다. 주목되는 것은 기존의 서양 가이드라인들이 메트포르민을 유일한 1차선택이자 단독제제로 권고하던 것과 달리 다양한 약제들을 선택에 포함시켰다는 것이다. 환자와 약제 특성에 따른 맞춤선택을 고려한 것으로 보인다.
단독제로 여러 약물 포함…메트포르민 1순위
여러 약제들을 단독요법에 포함시키기는 했어도, 1순위는 메트포르민이었다. 가이드라인은 메트포르민 ＞ GLP-1 유사체 ＞ DPP-4 억제제 ＞ 알파글루시코다제 억제제 ＞ SGLT-2 억제제 ＞ 티아졸리딘디온계 ＞ 설포닐우레아계 순으로 단독약제 선택의 선호도에 차등을 뒀다. 이 가운데 메트포르민·GLP-1 유사체·DPP-4 억제제·알파글루시코다제 억제제는 부작용이 적으며 잠재적 혜택이 있는 약제로, SGLT-2 억제제·티아졸리딘디온계·설포닐우레아계는 주의와 함께 사용해야 할 약제로 분류했다.
신규약제 약진
전반적으로는 인크레틴 요법(DPP-4 억제제, GLP-1 유사체)과 SGLT-2 억제제 등 신규 혈당강하제의 약진이 주목된다. SGLT-2 억제제의 경우, 계열 내 일부 약물만 승인된 상태에서도 단독요법으로 이름을 올렸다. 가이드라인은 SGLT-2 억제제의 권고와 관련해 “3상 임상시험 데이터에 근거했다”고 밝혔다.
A1C ≥ 7.5% - 2제요법
단독약물을 통한 치료에도 불구하고 3개월 이내에 A1C 6.5% 이하가 달성되지 않으면 약제를 추가하는 2제요법으로 전환할 것을 요구했다. 또 A1C가 7.5% 이상일 경우에도 2제요법으로 약물치료를 시작하도록 권고했다. 메트포르민 또는 여타 혈당강하제 1차선택에 이은 2차선택 역시 선호도를 차등화해 제시했다.
가이드라인은 GLP-1 유사체 ＞ DPP-4 억제제 ＞ 티아졸리딘디온계 ＞ SGLT-2 억제제 ＞ 기저 인슐린 ＞ 콜레세브이람(colesevelam) ＞ 브로모크립틴(bromocriptine QR) ＞ 알파글루코시다제 억제제 ＞ 설포닐우레아계 순으로 단독약제에 추가할 수 있는 2차선택을 권고했다.
3제요법과 인슐린 강화
2제요법 단계에서도 3개월 이내에 목표치 달성이 어려울 경우 3제요법으로 진행이 이뤄지고 여기서도 치료에 실패할 경우에는 최종적으로 약제 추가 또는 인슐린 요법의 강화가 이뤄져야 한다. 3제요법의 약제선택은 GLP-1 유사체 ＞ 티아졸리딘디온계 ＞ SGLT-2 억제제 ＞ 기저 인슐린 > DPP-4 억제제 ＞ 콜레세브이람 ＞ 브로모크립틴 ＞ 알파글루코시다제 억제제 ＞ 설포닐우레아계 순으로 권고됐다.
한편, 기저시점의 A1C가 9.0%를 초과하는 고위험군에서는 증상의 유무에 따라 2·3제요법과 인슐린 + 여타 약제의 적용과 함께 인슐린 강화로 이어지는 공격적 치료전략이 강조됐다.
약제 특성 고려해 전략 짜야
가이드라인은 혈당조절 목표치에 있어 환자의 개별 특성이 고려됐듯이 약물을 선택하는데 있어서도 환자와 더불어 각 약제의 특성이 고려돼야 한다는 점을 강조하고 있다. 약제선택에 있어 고려해야 할 요인으로는 저혈당증 위험, 체중증가 위험, 비용, 신장·간·심장에 미치는 영향, 사용 편의성 등이 언급됐다.
이상돈 기자
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