일본은 우리나라와 고령화가 유사하게 흘러간다는 점에서 주목받고 비교되곤 한다. 27일부터 29일까지 부산 벡스코에서 열리고 있는 ‘국제노인의료심포지엄’에서는 한일 노인의료 관련 전문가들이 대거 참석, 현재의 문제점 진단과 앞으로의 과제를 제시했다. 일본에서는 개호보험 도입과 의료복지복합체 등으로 의료와 시설, 재택간호가 공존하고 있고, 갈수록 독거노인의 죽음이나 노년층의 빈곤 등의 문제를 안고 있는 것으로 나타났다.일본의 개호보험과 유사한 장기요양보험제도를 시행한지 5년, 우리나라는 아직 의료복지복합체까지 도입하기엔 요양병원과 요양시설 간 기능재정립 등 선행돼야 할 과제가 많다. 이날 발표된 의료복지복합체와 관련한 3가지 발제를 간략하게 정리한다.
-일본은 개호보험을 도입하고, 의료복지복합체를 통해 가정에서의 질환 관리를 병행하고 있다. 일본 노인의료의 과제와 한국에 시사할 점은 무엇인가.
일본과 한국은 매우 닮아 있고, 고령화 사회라는 급격한 변화를 맞이하고 있다. 또한 일본과 한국은 의료이용의 동태도 닮아 있다. 병원 이용을 좋아하고, 그만큼 의료서비스 이용이 성숙돼 있는 것을 알 수 있다.특히, 후기 고령자인 75세 이상에서의 의료비 부담이 문제되고 있다. 의료기술은 끊임없이 진보하고 이용자들의 기대치는 상당히 올라가 있다. 모든 것이 국가 재정 역량 하에 있게 된다. 일본은 개호보험을 도입한 이후 재택의료에 대한 흐름이 활발하게 이뤄지고 있다. 그러나 일본에서도 재택이 마냥 좋다고 하지 않고 있다. 사실상 1인가구가 증가하는 만큼 많은 비용이 들기 때문이다.
죽음의 장소도 논의되고 있다. 현재로선 병원이 80%, 그외 시설이 많이 늘어나고 있고, 병원 이외에서 사망하는 경우도 많다. 20년 전에는 40만명 정도가 집에서 죽을 수 밖에 없었지만, 많이 줄어들다가 다시 가정에서의 죽음이 연구되고 있다.
또한 베이비붐 세대가 마지막으로 재산이 있는 세대로 집계되고 있으며, 이후엔 빈곤 노인도 많을 것이다. 그만큼 지불능력을 고려해야 한다. 치매 등의 질환이 늘어나는 것을 대비했을 때 이들을 수용할 시설이 없다. 치매환자와 예비군이 현재 800만명이나 된다. 우리의 책임을 규정해 어디까지 보살필 것인지 생각해봐야 한다. 과연 급성기 병원에 입원해도 되는 것인지, 입원했을 때 제대로 치료를 받을 수 있을 것인지 등이다.
일본도 일차의료와 대학병원 등 최정상 의료가 있고, 의료와 개호는 더이상 구분할 필요가 없는 시대가 되고 있다. 접근성이 뛰어난 일차의료를 확대시키고 이후의 시스템 구성을 고민해야 한다. 이를 위해 일차의료 연합학회에서 활발한 논의를 하고 있다. 일차의료의 수준을 높이는 방법을 고민한 다음, 병원과 개호시설은 일차의료를 유지하는 방향으로 노인의료의 최종 연결 수단을 마련할 수 있다.(마루야마병원 Izumi MARUYAMA 원장)
-현재 우리나라는 노인의료에 있어 요양병원과 요양시설 난립 문제가 가장 크게 부각되고 있다. 기능 정립 대안은 없나.
현재 1012개의 요양병원과 4167개의 요양시설이 있다. 요양병원은 7등급의 요양등급 수가를 받게 되고, 요양시설은 3등급의 노인장기요양보험의 혜택을 나누고 있다. 그러나 실제로 병원과 시설 기능이 중복돼있다. 시설에 갈 환자가 병원에 있거나 병원에 있어야 할 환자가 시설에 있다. 기능이 명확하지 않아 부작용이 많이 발생하고 있다.장기요양서비스 보상이 있어 질을 중시하지 않고 획일적인 보상이 이뤄지고 있다. 요양시설이 폭발적으로 늘어났고, 재가 서비스도 늘어났다. 질관리가 되지 않는 불량한 기관들이 난립돼 있다. 요양병원과 시설간의 경쟁상태에서는 기능이 정립이 되지 않는다.
특별히 의료서비스 이용에 제한이 없다는 것도 문제다. 과잉된 서비스가 도입되고 있는 것이다. 요양병원에 대한 지불은 건강보험에서 지불하면서 장기요양보험과의 중복된 누수현상도 발생하고 있다.
또한 요양시설이 획일화돼 있어 같은 기능장애를 가진 환자들이라도 중복된 질환을 동시에 가진 환자들이 많다. 치매, 재활, 일반 요양 등 질환들을 맞춰서 시설의 기능을 특화시켜야 한다.
노인 스스로가 치료방법을 결정하는 노인주치의 제도나 가족주치의 제도를 도입해야 한다는 의견도 제시됐지만, 현실적인 문제로 실행이 되지 않고 있다. 공급자의 논의도 필요하다. 동네에 개원하고 있는 의원들이 상당히 많은 만큼, 의료 접근성 측면을 고려해야 한다. 요양시설과 요양병원, 급성기 병원간 연계 후송체계를 계약하거나 연계하는 방안을 생각해야 한다.
우선 국가적으로 지역별로 요양병원, 요양시설 등의 서비스의 수요조사와 이용실태 파악이 필요하다. 적절한 곳에 머무르는 환자들은 혜택을 주게 해야 하고, 적절하지 않은 곳이라면 본인부담을 높이거나 수가를 낮춰야 한다.
한 기관이 의료서비스와 장기요양서비스, 재택서비스를 통합제공할 수 있는 서비스인 일본의 의료복지복합체가 국내에도 소개됐다. 아직까지 균형의 효율성, 이용 편의성, 개별적으로 제공하는 것과 한 기관이 복합적으로 작용하는 혜택에 대한 실증적인 자료는 없다. 복합체가 차이가 없다는 의견과 규모의 경제로 의견이 나뉘는 모습이다.
복합체 논의에 앞서 요양시설도 빠른 시간내에 인증제를 통해 질 지표를 개발해야 한다. 재정 누수 방안을 마련하고 중장기적으로는 재정을 통합해 보건의료 뿐만 아니라 노인 전체의 시작부터 끝까지, 예방부터 재활까지 담당해야 한다. 전체를 아우르는 종합적인 판단을 해야 할 때다.(연세의대 서영준 교수, 삼척의료원장)
-일본의 의료시설복합체 모델을 만약 도입한다면, 병원들이 어떤 형태로 운영해볼 수 있을까. 또한 그 전에 고려해야 할 사항은 무엇인가.
현재 안고 있는 요양병원 문제에서 다양한 가능성이 제시될 수 있을 것이다. 요양병원 손익분기점은 180병상 정도로 보고 있다. 그러나 현재 60%가 150병상 미만의 소규모 요양병원으로, 이들 요양병원은 구조적인 어려움을 가질 수 밖에 없다. 향후 경영적인 측면에서 봤을 때 어려움이 예상되며, 요양병원들의 M&A가 사회적인 이슈가 될 수 있다.대체로 각 나라들이 비슷한 문제를 안고 있다. 의료복지복합체를 통해 해결한 일본의 모델을 본따야 하지 않겠느냐는 이야기도 많다. 한국도 병원과 시설의 진입장벽을 통합하는 모델을 생각할 수 있다. 하나는 급성기 질환 중소병원들이 요양시설까지 개원할 수 있는 다각화모형을 고려할 수 있다. 두 번째는 지역사회에 있는 요양병원이나 급성기 병원 등을 통합한 지역연계형으로 가는 모형을 고려할 수 있다. 세 번째는 일본에서 말하는 의료시설복합체 모형 그대로를 고려할 수 있다.
의료 시설 다각화모형은 중소병원들이 경영상의 어려움을 해결하는 수단이 될 수 있다. 중소병원은 환자가 부족하며, 병상가동률은 60%안팎이다. 이에 유효병상은 요양병원으로 하고 급성기를 중심으로 요양병원을 다각화하는 모델을 시도할 수 있다. 그러나 경영상의 어려움이 예상된다. 급성기 질환 대비 요양병원은 무려 30% 적은 수익 차이가 난다.
두 번째 모형은 상당한 투자비용이 발생할 수 있고, 급성기 병원에서는 행위별 수가이기 때문에 수가체계도 진입장벽이 될 수 있다. 지역사회 병원들의 네트워크 연계모형도 생각할 수 있다. 농어촌 지역의 30%는 이미 노령화가 진행됐는데, 지역에서 해결하는 모형을 들 수 있다. 다만 소유 구조가 민간과 공공의 파트너십을 가질 수 있는지를 고민해봐야 할 것이다.
의료시설복합체 모형은 요양병원, 요양시설 등의 국내 도심에 있는 경우 공간적인 문제가 제한이 될 수 있다. 또한 각각의 수가 체계가 다른 구조로 가고 있기 때문에 역시 진입장벽이 될 수 있다. 기존 일본 모델이 도입돼 있는 만큼, 정부에서 복합체 시범사업을 실시해 장단점을 살펴볼 수 있을 것이다. (한국병원경영연구원 이용균 연구실장)
임솔 기자
slim@monews.co.kr