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좌장 김영훈 고려의대 교수·고려대병원 순환기내과








연자

패널
오용석 가톨릭의대 교수·서울성모병원 순환기내과
황교승 아주의대 교수·아주대병원 순환기내과

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Chairman's Commentary
보험급여의 한계가 있지만 새로운 경구용 항응고제(new oral anticoagulant, NOAC)의 출현으로 기존의 혈전 치료에 새로운 변화가 일어나는 중요한 시기가 도래했다. 심방세동 환자에서 위험인자를 평가하고, 이에 따른 개인별 맞춤형 치료에 근접해 가는 좋은 계기가 될 수 있는 동시에 항혈전 치료법을 다시 한번 검토할 기회를 맞이하게 됐다.

현재까지 NOAC이 심방세동 환자의 사망률을 개선시킨다는 것을 입증한 자료는 없지만 심방세동 환자에 대해 보다 향상된 치료가 이뤄져 의료진들이 환자 치료에 대해 보람을 느끼는 동시에 대학병원과 개원가의 협력(alliance) 체제가 유지될 수 있도록 도와줄 수 있는 약제가 될 것으로 기대한다.

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심방세동 환자에서의 뇌졸중 위험요인

통상적으로 심방세동(atrial fibrillation, AF) 환자에서 뇌졸중의 위험성을 나타내는 표지자(indicator)로 CHADS2 score를 사용해 왔으나 2012년 유럽심장학회(ESC)에서는 CHA2DS2-VASC score를 새로운 표지자로 제시했다. CHA2DS2-VASC score에서는 연령을 2점으로 강화시켰고, 새로운 위험인자로 혈관질환(1점), 65~75세(1점), 여성(1점)을 포함시켰다. CHADS2 score에서는 1점일 경우 항응고제나 aspirin을 사용하도록 했지만 CHA2DS2 VASC score에서는 위험인자가 1개라도 있을 경우 항응고제를 사용하도록 항응고요법이 강화됐고, 위험인자가 없다면 약제를 투여하지 말 것을 권고한다.

2012년 ESC 가이드라인에서는 CHA2DS2-VASC score가 1점 이상인 경우에는 warfarin 또는 dabigtran이나 ribaroxaban과 같은 NOAC을 투여할 것을 권고했는데 1차 약제로 NOAC을, 선택 약제로 warfarin을 권고했다. CHA2DS2-VASC score가 0점으로 위험인자가 없을 경우에는 aspirin을 사용하지 말 것을 권고했는데, 2012년 유럽에서 실시한 확대 무작위 임상에서 aspirin의 두개내출혈(intracranial hemorrhage) 발생 위험성이 warfarin의 수준에 육박할 정도로 높게 나타났기 때문이다. 특이한 것은 여러 위험인자 중 여성이라는 위험인자만 존재한다면 항혈전약제를 투여하지 말라고 한 것이다.

CHADS2 vs. CHA2DS2-VASC (n=1004; Yonsei AF Ablation Cohort)

세브란스병원에서 치료 중인 CHADS2 score 0-1점에 해당되는 1004명의 환자를 CHA2DS2-VASC score를 기준으로 다시 분류(stratification)했다. CHADS2 score가 0점인 경우에는 주로 aspirin을, 1점인 경우에는 aspirin 또는 warfarin을 투여하고 있었는데, CHA2DS2-VASC score로 분류한 결과 CHADS2 score를 기준으로 aspirin을 사용하던 환자의 3분의 1 내지 절반 가량에서 전부 항응고제로 교체 투여해야 한다는 계산이 나왔다. 이것은 그만큼 항응고요법이 강조되고 있다는 뜻으로, 향후 NOAC의 사용이 크게 증가할 것으로 예측된다.

현재 국내 개원가에서의 warfarin 사용률은 출혈 위험성에 대한 부담 등으로 낮은 편이다. 실제로 warfarin 투여에 의한 두개내출혈의 발생률은 백인들에 비해 아시아인에서 2배 정도 높은 것으로 알려졌고, Lancet Neurology에 발표된 메타분석 결과에서는 4배 정도 높은 것으로 나타나 warfarin 사용을 기피하는 현상이 전혀 근거가 없는 것은 아니라는 것을 알 수 있다. AF 환자에서 뇌졸중이 발생하면 질병의 진행에 따른 자연스런 결과로 생각할 수 있지만 warfarin 투여 중 두개내출혈 발생으로 환자가 사망한다면 의료진의 입장에서는 상당한 부담이 될 수 있을 것이다.

2007년 J Am Coll Cardiol에 발표된 자료에 따르면 출혈성 뇌졸중의 발생이 비아시아인에 비해 아시아인에서 매년 2배 가량 높은 것으로 나타났다. 다행스러운 것은 NOAC이 두개내출혈의 발생률을 감소시킨다는 연구 결과들이 일관성 있게 발표돼 향후 대형병원뿐만 아니라 개원가에서도 NOAC의 사용으로 출혈의 위험성에 대한 부담을 줄이고, 가이드라인에 따른 환자 별 맞춤 치료가 가능해질 수 있을 것으로 생각된다.

AF 환자에서 warfarin을 적절히 처방하고 있는 비율이 55% 정도밖에 이르지 못한다는 보고가 있고, warfarin의 대체약물로 aspirin을 사용하고 있지만, aspirin을 사용하는 상당수의 환자에서도 두개내출혈이 발생되는 것으로 보고되고 있는 상황에서 NOAC에 대한 관심이 점점 더 증대되고 있다.

KORAF 연구

KORean Atrial Fibrillation registry (KORAF) 연구는 국내 27개 3차병원이 참여했고 후향적 연구와 전향적 연구로 나눠 시행했는데, 여기서는 후향적 연구에 대해 소개하려고 한다.

실제 의료 현장에서 쉽게 접할 수 있는, 심전도를 근간으로 AF로 처음 진단된 환자를 대상으로 이뤄진 연구로 급성 심근경색, 갑상선항진증, 급성 폐질환·심근염·심막염 환자와 다른 임상시험에 참여 중인 환자들은 배제시켰다.

환자군의 특성

최근의 NOAC에 관한 연구보다는 대상 환자의 평균 연령이 10살 정도 적은, 비교적 저위험군 환자들이 주를 이뤘으며, 기준 시점에서 환자들의 평균 연령은 63.2±12.8세로, 남성은 2309명(61.6%)이고, 여성은 1441명(38.4%)이었다. 발작성 AF가 42%, AF로 처음 진단된 환자는 25%, 영구적 AF는 13%, 지속성 AF는 12%, 기타는 7%에 이르렀다. 동반질환으로는 고혈압(39.2%), AF와 관련된 수면장애(16.5%), 흡연(15.2%), 당뇨병(14%), 이상지질혈증(12.8%) 순으로 많았다. AF 환자가 주관적으로 느낀 증상에 관한 질문에 대해 '무증상'으로 답변한 경우가 22%를 차지하고 있었다는 점이 주목할 만하다.

KORAF 연구에서 AF의 5가지 주요 위험인자는 고혈압, 수면장애, 당뇨병, 흡연, 이상지질혈증으로 나타났고, 기존에 AF가 있는 환자에서 악화인자는 정서적 또는 정신적 스트레스, 알코올, 수면장애 등으로 밝혀졌다. 연령이 높을수록 동반질환이 많았고, 과거에 혈전색전증이 있었던 환자는 10.1% 정도를 차지하고 있었다. 혈전색전증의 위험인자로는 고령(75세 이상, 24%), 판막증(17%), 당뇨병(12%), 뇌졸중의 과거력(11%), 만성심부전(8%), 심근경색(5%) 등이었다.

율동 조절과 심박수 조절

국내에서는 율동 조절(rhythm control)을 위한 강력한 약제를 쓰기보다는 심박수 조절(rate control)에 중점을 두는 경향이 있는 반면 유럽 국가들에서는 적극적으로 율동 조절을 시행하는 경우가 많았는데(Am J Cardiol 2010;105:687-93), 보험 및 안전성 문제로 인해 약제 사용에 제한이 있었기 때문이라고 생각된다. 율동 조절을 위해 amiodarone을 포함한 class III 항부정맥제는 372명에서, class I Na+ channel blocker는 527명에서 사용됐고, 심박수 조절을 위한 약제로 digitalis, 베타 차단제, 칼슘채널 차단제가 각각 276명, 267명, 152명에서 사용됐다.

항혈전 치료

KORAF 연구에 등록된 환자들 중 CHADS2 score가 0-1점인 비교적 저위험군 환자의 비율이 72% 정도였다. 실제로 항혈전요법(anti-thrombotic therapy)을 시행했던 환자의 비율은 85%였고, 15%는 어떤 치료도 받고 있지 않았다. 항혈소판제 중 aspirin을 사용하는 환자 비율이 가장 높았고, 다음으로 clopidogrel 순이었다. 최근에 발표된 Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE A) 연구 결과에 따르면 warfarin 적응증에 해당되지만 warfarin을 사용하지 못하는 경우에는 aspirin과 clopidogrel을 병용하는 것이 오히려 도움이 되는 것으로 나타났다.

기준 시점에서 warfarin을 사용했던 환자들이 INR 치료범위(2-3) 내에 머무는 경우는 28% 정도로 매우 낮았다. 평균 INR은 1.84였고, warfarin의 평균 용량은 3.7mg이었다. 최근에 발표되는 대규모 임상연구에서는 percent time in the therapeutic range (TTR)이 60% 이상이어야 최적화(optimal)됐다고 보는데, 우리나라는 평균 INR 수치뿐만 아니라 치료범위를 유지하는 비율도 낮은 것을 볼 수 있다.

임상결과

1년간 추적관찰한 결과 사망한 환자는 전체의 1.7%였고, 추적관찰 실패는 23%였다. 최종 방문 시의 율동 조절의 결과를 살펴보면, 동율동(sinus rhythm)이 유지된 정상동율동(normal sinus rhythm, NSR)에 이른 환자는 37.6%였고, 계속해서 AF를 보이는 환자는 35.7%였다. 기준 시점과 비교해 1년이 지난 시점에서도 율동 조절이 잘 이뤄지지 않았다.

주요 합병증 및 부작용 발생률은 13.3% (378명)였고 일과성 허혈발작과 뇌졸중의 발생률은 0.5% 정도로 상당히 낮았는데, 대상 환자들이 비교적 저위험군 환자였던 것이 원인일 것으로 생각된다. 항혈전요법을 적극적으로 실시하지 않았음에도 불구하고 출혈(bleeding attack·other bleeding)의 발생률은 1.2%였으며, 흥미로운 것은 심근경색(13명), 불안전형 협심증(20명), 심부전(38명) 등 관상동맥질환이 비교적 많았다는 점이다.

혈전색전성 합병증(thromboembolic complications)은 20명(0.7%)의 환자에서 나타났는데, 뇌경색의 비율이 가장 높았고 일과성 허혈발작, 원발성 폐고혈압 색전증, 폐혈색전증(pulmonary thromboebolism)이 발생했다. 연구 시작 시점에서 warfarin을 사용하던 환자 비율은 27%, warfarin과 aspirin을 같이 사용하던 환자 비율은 16.1%, 항혈소판제만을 사용하던 환자 비율은 56.5%이었지만 1년 후에는 warfarin을 사용하는 환자의 비율이 크게 증가해 58.2%에 이르렀다. 이는 의료진이 적극적으로 관심을 가지고 AF 치료지침에 따른 항응고요법을 실시하면 AF 환자의 증상이 개선될 수 있다는 사실을 시사하는 것이다. 1년 후의 평균 INR은 1.96으로 높아졌고, 평균 warfarin 용량은 3.78 mg이었다<그림 1>.

항혈소판제는 28.9%의 환자에서 사용하고 있었으며, aspirin (63.6%), clopidogrel (5.4%), ticlopidine (1.6%), cilostazol (1.8%), 저분자량 헤파린(2.3%) 순으로 aspirin을 가장 많이 사용하고 있었다. 그 외 출혈이 있는 환자에서는 triflusal로 변경하는 경우도 있었다.

1년 추적관찰 기간 동안 사망률은 1.7%였고, 추적관찰 기간이 짧아 명확한 결론을 내리기는 어렵지만 warfarin은 AF 환자의 사망률에는 영향을 미치지 못한 반면 aspirin은 사망률을 개선시키는 것으로 나타났는데, 이는 연구 대상군에 관상동맥질환 환자들이 많이 포함돼 있었고, warfarin 사용군에서는 목표 INR을 유지한 비율이 낮았기 때문인 것으로 추측된다.

Warfarin 복용 중단의 원인은 약제 불내성(29.7%), 환자 거부(3.7%), 출혈의 위험성(2.9%), 낮은 순응도(0.8%), 고령(>80세) (3.1%), 약제 투여의 불편함(2.2%), 출혈(1.8%), 원인미상(10.7%) 등으로 알려졌다.

결론
KORAF 연구는 최근에 발표된 다른 연구들에 비해 젊은 비교적 저위험군 환자를 대상으로 진행됐다. 연구 시작 시점에서는 항응고요법을 시행하는 환자의 비율이 낮았고, INR 치료범위에 들어가는 환자의 비율이 28%로 낮아 국내 임상에서 항응고요법을 적극적으로 시행하지 못하고 있는 현실을 보여줬다.

그 이유는 대부분의 경우 출혈의 위험성에 대한 부담 때문인 것으로 생각된다. 그러나 1년 후에는 항응고요법을 시행하는 환자의 비율과 INR 치료범위에 들어가는 환자의 비율이 개선된 것으로 나타나 보다 적극적인 홍보와 지속적인 의학 교육이 필요할 것으로 생각된다.

또한 항응고요법을 실시하는 비율이 낮았음에도 불구하고 다른 연구들에 비해 혈전색전증의 발생률과 출혈의 발생률이 비교적 낮았다. 가장 빈번하게 처방된 약제는 aspirin으로, 이 연구에서는 aspirin이 생존율을 향상시키는 것으로 나타났다.

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DISCUSSION I

김한수 전체 AF 환자 중 항응고요법을 실시하고 있었던 환자의 비율은 어떻게 됩니까?

박희남 28%입니다.

김한수 28%로 낮음에도 불구하고 혈전색전증의 발생률이 높지 않았습니다.

박희남 대상 환자의 70% 이상이 CHADS2 Score 1점 이하의 저위험군 환자였기 때문에 혈전색전증의 발생률이 높지 않았던 것으로 판단됩니다.

오용석 당시에는 CHA2DS2-VASC score가 나오지 않았기 때문에 CHADS2 score를 기준으로 aspirin을 투여하는 환자가 많았습니다. CHADS2 score 1점인 환자가 72%였음에도 불구하고 항응고요법을 실시하는 환자가 58%에 이르게 된 것으로 보아 항응고요법을 실시하는 환자 비율이 높았다고 생각됩니다.

박희남 주로 부정맥을 진료하는 선생님들이 많이 참여했기 때문입니다.

김한수 우리나라 일반인을 대상으로 AF의 발생률을 조사한 자료가 있나요?

박희남 안산, 안성 코호트를 보면 일반인을 대상으로 한 검사 결과 AF의 발생률은 1.2%로, 연령이 증가하면 AF의 발생률도 증가하는 것으로 나타났습니다.

김한수 연령에 따라 증가하지요?

김영훈 전체적으로 65세 이상이 되면 1%, 80세 이상에서는 8-12%로 증가합니다. 우리나라의 경우 1.2% 정도로 알고 있습니다.

김한수 이는 진단에 의한 수치이고, 개원가에서는 가슴이 두근거리는 증상으로 내원했는데 AF인줄 모르고 지나가는 경우가 빈번해 AF 환자의 비율은 그보다 더 높을 것입니다. 실제로 발작성 AF가 있는 환자가 많고, 이벤트 레코드를 실시하면 일시적으로 AF가 잡히는 경우도 꽤 있는데, 이런 환자들은 AF 환자로 간주되지 않았기 때문에 실제로 AF 환자의 비율은 높을 것으로 생각됩니다.

오용석 또 한 가지 문제점은 얼마 전까지 국가에서 해주던 건강검진에서 심전도 측정평가가 삭제된 것입니다. Unknown AF를 가지고 있어 뇌졸중의 위험이 상당히 높은 사람들이 몇 년 동안 국가건강검진에서는 정상으로 나왔는데 이후 개인적으로 병원에 와서 건강검진을 실시하면서 AF가 발견되는 경우가 많습니다. 실질적으로 AF가 있지만 진단이 되지 않는(underdiagnosed) 환자의 비율이 상당히 높을 것으로 예상되며, 정확한 진단과 치료를 위해서는 국가적 차원에서 시행되는 건강검진이 개선될 필요가 있다고 생각합니다.

황교승 항응고제의 TTR이 28%라고 했는데, 부정맥에 관한 논문에서는 더 높았던 것으로 기억합니다.

김영훈 KORAF 연구에서는 TTR을 측정한 것이 아니고, INR 치료범위에 들어간 비율을 의미하는 것입니다. TTR을 측정하려면 1년 동안 최소한 6번의 INR을 확인해서 계산해야 합니다.

오용석 얼마 전까지만 해도 일본의 자료를 근거로 70세 이상 환자에서는 INR을 2 이상으로 높이면 출혈의 위험성이 증가한다고 해서 70세 이상의 환자에서는 INR을 1.6 정도로 유지하는 것으로 알고 있습니다. 지금도 출혈의 위험성 때문에 1.8-1.9 정도로 유지하는 선생님들이 있습니다.

황교승 저도 심정적으로는 동의합니다. 아까 강연 자료에서도 항응고요법을 많이 사용하지 않았음에도 불구하고 뇌졸중이나 뇌출혈의 위험성이 낮았습니다. INR 2 이상을 유지하지 않았음에도 불구하고 뇌졸중의 위험이 낮았다면 KORAF 자료를 지지할 수 있는 게 아닐까요?

박희남 그런 직접적인 증거는 없습니다. 일본 가이드라인은 과학적 근거가 아닌 전문가의 합의만으로 결정된 가이드라인입니다.

김영훈 이번에 Asia-Pacific Consensus에서도 일본 지침을 그대로 받아들여서 70세 이상에서는 INR을 1.6 정도로 유지할 것을 권고하고 있습니다. INR이 2 이상이면 치명적인 뇌출혈의 발생이 높아질 수 있다는 자료가 일관성 있게 발표되고 있기 때문에 일본 지침에 따라 INR을 낮은 수치로 잡고 있습니다.

박희남 아까 김한수 선생님이 중요한 지적을 해주셨는데 KORAF 연구에서는 무증상 AF가 20%에 달했습니다. 이번에 Stroke에 발표된 논문을 보면 AF가 진단되지 않은 사람들에서도 뇌졸중의 위험도는 CHADS2 score에 준해서 증가한다고 합니다. 실제로 AF로 진단되지 않았더라도 CHADS2 score 또는 CHA2DS2-VASC score가 높다면 뇌졸중의 위험성을 염두에 두고 치료해야 할 것입니다.

오용석 사실 CHADS2 score는 뇌졸중의 위험성뿐만 아니라 AF의 위험성을 판단하는 지표로 인정받고 있습니다. 신경과에서는 원인불명 뇌졸중(cryptogenic stroke)의 진단 도구로 CHADS2 score가 각광받고 있으며, CHADS2 score에 준해 원인불명 뇌졸중 환자에게 항응고요법을 실시하거나 MRI를 근거로 해서 항응고요법을 실시합니다.

김영훈 최근 신경학 분야에서 원인불명 뇌졸중 환자를 대상으로 2년 동안 검토한 자료를 발표했는데, 전체 환자의 33%에서 AF가 발견됐습니다.

오용석 사실 ESC 가이드라인에서와 같이 CHA2DS2 VASC score 1점인 환자에게 항응고요법을 적극적으로 실시하는 것은 무리가 있어 보이며, NOAC을 중심으로 이야기해야 할 것 같습니다. Warfarin 투여 시에는 여러 약물 및 음식과의 상호작용, 합병증을 고려해야 하는데 CHA2DS2-VASC score 1점인 환자에게까지 warfarin을 투여하는 것은 무리라고 봅니다. 이런 환자의 항응고요법은 NOAC을 근거로 이야기하는 것이 합리적입니다.

황교승 환자 입장에서 warfarin을 복용하는 것이 쉽지는 않습니다.

김영훈 RE-LY 연구에 따르면 dabigatran 150mg 투여 시 출혈의 위험성을 유의하게 증가시키지 않으면서 임상적인 유효성은 유의하게 향상시켰다는 자료가 있습니다. 우리나라의 경우 warfarin을 투여할 수 없는 환자에서만 2차적으로 NOAC을 투여하는 등 NOAC의 사용이 제한적인데, 이에 대해 논의가 필요하며 항응고요법이 필요한 환자들에게 좀 더 증거에 입각한 치료가 이루어지도록 개선해 나가야 할 것입니다.

황교승 신경과에서는 실제로 CHADS2 score 2점인 환자에게 NOAC을 많이 처방하고 있습니다.

오용석 NOAC으로 교체 투여하는 환자가 많습니다. CHADS2 score가 높더라도 우리나라에서는 warfarin을 사용할 수 없는 환자에게만 NOAC을 사용해야 하는데, 뇌경색 환자를 많이 진료하는 신경과에서는 보험급여 인정과는 무관하게 NOAC을 사용하는 경우가 많다고 들었습니다.

김영훈 처음 1-2년 동안 사용해서 임상 사례들이 많이 생기면 보험 정책 측면에도 반영될 것으로 판단하는 것 같습니다. 보험기준을 보면 INR이 두 차례에서 3 이상이어야 하고, 3개월 간격으로 INR을 측정해도 조절이 잘 되지 않을 때 NOAC을 사용할 수 있다고 돼 있습니다.

박희남 NOAC이 환자나 의사 입장에서 사용하기 편합니다. 하지만 RE-LY 연구에서는 dabigatran 투여에 따른 위장관 부작용이 높은 것으로 나타났습니다.

김한수 아시아인에서 위장관 부작용이 높았나요?

박희남 소화불량으로 인해 환자가 복용하지 않는 상황이 발생할 수 있습니다.

김영훈 최근에 나온 시판 후 조사(post-marketing surveillance, PMS) 결과에서는 출혈이 오히려 적었습니다.

김한수 위장관 출혈을 포함해서 적게 나왔나요?

김영훈 위장관 출혈을 포함해서 출혈의 빈도가 적게 나왔는데, RE-LY 연구를 근거로 처음부터 PPI와 dabigatran을 함께 사용하는 경우가 많았습니다. RE-LY 연구에서는 적정 INR과 TTR이 60%에 이르는 비율도 평가했는데, 향후 NOAC에 대한 비용 대비 효과 평가가 이루어져야 할 것입니다.

오용석 Dabigatran의 적정 용량이 150mg이라고 주장하지만 이는 서양인을 기준으로 한 것으로 국내 환자에서는 110 mg이나 용량이 더 적은 쪽을 선호하는 경향이 있습니다. 150 mg 투여 시 부작용이 발생될 우려가 있고, 혈액학적 모니터링이 이뤄지지 않고 있기 때문에 사용 시 좀 더 주의를 기울여야 합니다.

오용석 Ribaroxaban은 20mg을 사용하고 있는데, 국내에서는 환자에 따라 15mg의 사용도 고려돼야 할 것입니다.

황교승 약가만 좀 더 저렴해도 보험적인 급여 문제가 해결될 것 같습니다.

김한수 현재 NOAC의 사용량을 천천히 늘려나가는 추세입니다. 무엇보다 출혈의 위험성이 적기 때문에 처방 일수도 늘어나고, 음식 제한이 없으므로 환자가 NOAC의 처방을 요구하는 경우도 있습니다. 이러한 환자가 많아지면 심평원 측에서도 환자들의 요구를 받아들이지 않을까 기대해봅니다.

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심방세동 개요
심방세동(atrial fibrillation, AF)은 치료를 요하는 부정맥 중 가장 흔한 형태로 일반 인구의 1-2%에서 나타나며, 연령에 따라 점차 증가해 85세 이상에서는 발병률이 20%에 이르는 것으로 알려졌다. 자각증상이 없는 경우가 전체 AF 환자의 3분의 1 이상임에도 불구하고 뇌졸중의 위험을 5배 가량 증가시키며, 뇌졸중 환자의 5분의 1 이상이 AF에서 기인한다. 뇌졸중 환자 중 AF를 동반한 환자에서 뇌경색의 범위가 더 크며, 사망률도 높다고 알려져 있다.

AF에 의해 발생되는 주요 임상 결과로는 사망률이 2배 증가하고, 뇌졸중의 위험이 증가하며, 입원을 자주 하고, 다양한 정도로 삶의 질에 영향을 받는다. 또 심부전을 동반한 빈맥성 심근병증에 이르기까지 심장 기능에 다양한 영향을 준다.

AF는 뇌졸중을 일으키는 주요 요인으로 AF에 의한 뇌경색은 범위가 크며 사망률도 높기 때문에 항응고요법이 필요하다. 율동 조절이나 심박수 조절 중 어떤 방법으로 치료하더라도 혈전색전증을 예방하기 위한 항응고요법은 적절히 시행돼야 한다. 혈전 발생은 약 90% 이상에서 좌심방이(left atrial appendage)에서 발생하는 것으로 알려져 있다.

항응고제 치료 전략
AF 환자에서 뇌졸중과 관련한 위험인자를 파악하고 적절한 항응고제를 사용해 치료하는 것은 매우 중요한 문제이나 항응고요법에 대한 환자 교육 시 출혈의 위험성과 식이 제한으로 인한 부담감 때문에 개원가에서는 적극적으로 실시하지 못하고 있는 실정이다.

AF 환자에서 혈전색전증의 예방을 위한 치료적 접근법을 살펴보면 1가지 주요 위험인자 또는 2가지 이상의 임상적으로 주요하지 않은 위험인자가 존재하는 경우 CHA2DS2-VASC score 2점으로 항응고요법이 권장되며, 1가지의 주요하지 않은 위험인자가 존재하는 경우에는 CHA2DS2-VASC score 1점으로 항응고제 또는 aspirin 75 mg-325 mg을 매일 투여하는데, aspirin보다는 warfarin이 선호돼야 한다고 알려졌다. 위험인자가 없어 CHA2DS2-VASC score가 0점인 경우에는 aspirin 75-325 mg을 매일 투여하거나 치료를 하지 않는 것을 권고한다.

NOAC
Warfarin은 치료역이 좁아 정기적으로 INR을 확인해야 하며, 다른 약물이나 음식물과의 상호작용으로 인해 약물 복용에 많은 불편함을 초래해 실제로 warfarin의 복약 순응도는 낮으며, warfarin을 투여받는 AF 환자의 40% 정도에서만 INR 수치가 제대로 조절되고 있는 것으로 알려졌다. 이러한 배경에서 NOAC은 고혈압 또는 고지혈증 치료제 이상의 높은 가치를 가질 수 있을 것으로 기대한다.

개원가에서 심장 및 순환기질환의 진료
고혈압 약제 중 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin II receptor blocker, ARB)와 고지혈증 치료제 중 atorvastatin, rosuvastatin 등과 관련된 제품에 대해서는 상당히 업데이트된 정보와 지식을 가지고 개원가에서도 많이 처방하고 있다. 반면, 부정맥 환자들이 많아 부정맥 치료의 중요성이 증가함에도 불구하고 이에 대한 관심은 많지 않으며, 부정맥 환자를 대부분 대학병원으로 전원시키고 있는 실정이다. 개원가에서는 질병이 있는 사람보다는 정상인에서 질병의 예방에 초점을 두는 방향으로 치료의 패러다임 변화가 일어나고 있다.

개원가에서 AF 치료 현황
고혈압은 뇌졸중과 심근경색의 위험인자라는 인식이 강해 치료를 적극적으로 하지만 오히려 뇌졸중과 더욱 강한 연관성을 가진 AF에 대해서는 인식이 약해 부정맥학회 등을 통해 전국민뿐만 아니라 의료진들을 대상으로 한 홍보가 절실하다. 개원가에서는 항응고요법을 적극적으로 시행하는 경우가 많지 않은데 warfarin 사용 시 환자에게 설명할 것이 많고, INR 검사의 보험수가와 실제 검사비가 거의 같아 병원수익차원에서도 현실성이 맞지 않은 원인을 들 수 있다<그림 2>.


개원가에서 AF 치료의 전망
치료지침이 보편화되면 개원가에서는 당연히 지침에 따라갈 것으로 생각된다. 의료보험 삭감에 민감하므로 국내 현실에 맞는 치료지침의 개발이 선행돼야 할 것이다. 무엇보다 NOAC의 출현으로 AF 환자에게 좀 더 손쉽게 항응고요법을 실시할 수 있게 돼 향후 AF를 보다 적극적으로 치료하는 개원가가 증가할 것으로 기대된다.

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DISCUSSION II

김영훈 NOAC 사용 시 보험급여 삭감 등의 문제가 발생할 수 있지만 NOAC은 모니터링이 필요하지 않아 개원가에서 사용이 용이하지 않을까요?

김한수 훨씬 편리하게 사용할 수 있을 것입니다. Warfarin의 경우 모니터링에 대한 부담과 출혈이나 다른 약물과의 상호작용에 대한 우려가 높습니다.

김영훈 대학병원에서 현재의 지침에 맞춰 약제를 사용해서 별다른 문제가 없다면 개원가에서도 쉽게 접근할 수 있을 것입니다. 현재 NOAC의 가장 큰 문제점은 해독제가 없다는 것인데, dabigatran의 해독제에 관한 임상연구가 진행돼 그 결과가 조만간 발표될 예정입니다. 이 결과를 토대로 NOAC을 사용하는 환자에서 출혈이 발생하면 calling service로 전화하도록 하려고 합니다. 전국 어느 병원에서든 출혈 발생시 calling service로 전화해 적절한 대처방법을 제공받을 수 있도록 한다면 개원가에서도 더욱 용이하게 항응고요법을 실시할 수 있게 되고, 대학병원과의 협력 체계가 더욱 잘 이뤄질 수 있으리라고 기대해 봅니다.

오용석 Warfarin 투여에 따른 출혈의 위험성 때문에 개원가에서 warfarin 처방을 하고 INR을 측정하는 것에 부담을 느끼는 것 같습니다. 현실적으로 warfarin의 약가는 낮으나 위험성은 높기 때문에 개원가에서 많이 처방하지 않는 것 같습니다. 따라서 warfarin을 복용 중인 환자를 개원가로 전원시킬 경우 INR의 측정이 어려워 대학병원에서 진료를 해야 하는 환자 수가 증가할 수 밖에 없게 됩니다.

김한수 60대 이상의 우리나라 일반인에서 부정맥은 흔하게 나타나는 질환임에도 불구하고 내과전문의가 항응고요법을 기피하는 것은 큰 문제라고 생각됩니다. 의사 교육을 위해 사용되는 자료가 제약회사에서 제공하는 자료를 기반으로 하는 경우가 많고, 고혈압, 고지혈증에 대한 지식은 풍부해 적극적으로 치료를 하는 반면 부정맥에 대해서는 그렇지 못한 것이 현실입니다. 이는 학회 차원에서 해결돼야 할 문제점이라고 생각합니다.

오용석 제 생각에는 warfarin에서 NOAC으로 교체하는 환자들은 대학병원보다는 개원가에서 진료하는 것이 바람직하다고 봅니다. 대학병원에는 warfarin 투여 시 복약 상담을 통해 약물 및 음식과의 상호작용을 따져 적정용량을 설정할 수 있는 프로그램이 있습니다. 여기에 투여되는 인력과 INR 측정 비용 등을 고려한다면 개원가에서 warfarin 투여에 관한 항응고요법을 실시하기는 어렵습니다. Warfarin의 용량 조절 때문에 환자들이 대학병원을 내원하는 경우가 많은데, 저희에게도 부담이 됩니다. NOAC의 사용으로 이런 부분이 개선된다면 개원가에서 항응고요법에 좀 더 쉽게 접근할 수 있을 것입니다.

황교승 요즘에는 치료 약제가 많아서 예전에 비해 개원가에서 AF 환자를 적절하게 관리하는 것이 용이해졌다고 생각됩니다.

김영훈 향후 학회나 연구회의 역할이 매우 중요해질 것입니다.

박희남 지속적인 교육(continuous medical education, CME)이 잘 이뤄지지 않고 있습니다.

김영훈 교육의 문제를 어떻게 해결할 수 있을지 고민입니다. 학회를 주관해 실시해도 목-일요일에 이뤄져 개원가 선생님들의 참여가 현실적으로 어렵습니다. 따라서 금요일 오후나 일요일 오후에 교육을 실시해야 합니다. 향후 개원의를 대상으로 하는 심장초음파에 대한 교육 및 새로운 진료지침에 대한 교육도 계획 중입니다.

김한수 현실적으로 교육을 받을 수 있도록 적절한 시간에 교육이 이뤄졌으면 하고, 환자 교육 방법 등에 대한 구체적인 교육도 필요합니다.

김영훈 항응고 상담요법과 개원가에서 시행한 항응고요법의 성공 사례를 소개하는 것도 좋을 것같습니다.

김한수 하루 종일 부정맥에 대한 교육을 실시하고 수료 시 예를 들면, 해당 병원에서는 항응고요법이 가능하다는 인증서를 발행해 주는 것도 한 방법입니다. 그러면 환자들도 더욱 안심하고 개원가에서 진료를 받을 수 있을 것입니다.

김한수 심장내과 전공의가 개원가에서 성공해야 후배들도 심장내과에 지원을 할 것입니다. 현재는 심장내과라고 해야 심장초음파밖에 할 수 없고, 보험급여 인정 등의 여러 가지 현실적인 제약으로 인해 심장내과 전문의들이 개원을 하기 어려운 상황입니다. 학회가 질환위주로 위축된 것 같은 느낌도 있습니다. 스텐트 시술 자체도 줄어들고 있는 상황에서 statin 등 약제 중심으로 치료가 이뤄지게 된다면 심장학회가 더욱 더 발전하기 어려워질 것입니다.

김영훈 연구회나 학회에서도 환자 복약 상담 등 보험인정을 위한 노력이 필요합니다. 추적관찰을 전담하는 간호사가 있지만 수가가 인정되지 않고 있는 상황입니다. 학회에서는 실질적인 지침과 보험의 합리적인 기준 마련을 위해 노력하는 한편 개원의를 대상으로 한 교육이나 대학병원과 개원가의 공동 연구를 실시하는 데도 관심을 가지고 노력해야 합니다.

오용석 이러한 노력의 일환으로 NOAC은 좋은 사례를 마련해 줄 수 있는 약제가 될 것입니다.

김영훈 NOAC은 AF환자를 매개로 대학병원, 학회와 개원의를 연계하는 데 도움을 줄 것이며, 환자에게 도움이 될 수 있는 기회의 장을 마련할 것으로 기대해봅니다. 아직까지 head-to-head 연구에 관한 자료는 없지만 dabigatran의 우월성 및 다른 NOAC의 비열등성이 입증됐습니다. 이를 근거로 좀 더 많은 환자를 대상으로 NOAC에 의한 항응고요법을 실시할 수 있을 것이라고 생각합니다. 마지막으로 말씀드리고 싶은 것은 warfarin이나 NOAC을 복용 중인 환자에서 내시경 또는 발치를 시행할 경우 1주일간 약제를 중단시키고, 치과 발치 시에는 aspirin을 15일간 중단하도록 하는데, 이렇게 지시하는 나라는 OECD 국가 중 우리나라 밖에 없습니다. Dabigatran은 1일 정도 중단하고 발치를 해도 출혈의 위험으로부터 안전하다는 자료가 있음에도 불구하고 장시간 동안 약제를 중단하게 하는 경향이 있습니다. 심장내과에서도 pacemaker 실시한다고 warfarin을 중단시키면 뇌졸중이 와서 사망하는 경우가 있습니다. 따라서 항응고제 및 항혈소판제를 중단할 때는 심장내과 주치의와 반드시 상의를 해야 합니다. NOAC은 1-2일 정도 중단하는 것으로도 충분하며 신장기능이 안좋은 경우에는 3-4일정도 중단하면 됩니다. 이러한 중요한 사항에 대해 개원의, 내시경 전문의, 치과의사에게 교육하는 것이 필요한 듯 합니다. 상당히 중요한 이슈입니다.

정리·메디칼라이터부