현실은 상당수 1주 이상 중단···혈전색전증 위험 높아져
미국 신경과 학계가 치과치료 등 가벼운 침습적 시술(minor invasive procedure)을 전후해 긴 시간 항혈전제 투여가 중단되는 진료실태에 제동을 걸고 나섰다.
미국신경과학회(AAN)는 최근 '허혈성 뇌혈관질환 환자에서 수술 전·후 항혈전제 치료(Neurology 2013;80:2065-2069)'에 관한 가이드라인을 발표, "치과시술 시에 아스피린과 와파린을 지속해도 중대한 출혈 합병증 위험증가의 가능성이 매우 낮다"며 "이 경우 뇌졸중 환자에서 항혈전제 투여가 계속돼야 한다"고 밝혔다.
항혈전제 중단을 고려치 않아도 되는 시술로는 침습적 안구마취, 백내장 수술, 피부과 시술 등이 추가적으로 언급됐다.
임상의들은 진료현장에서 환자치료를 놓고 수 많은 딜레마를 경험한다. 혜택과 위험에 영향을 미치는 다양한 변수들 속에서 최선의 선택을 해야 하기 때문이다. 항혈전치료 환자들이 침습적 시술을 앞두고 약제투여를 중단해야 하는지도 이러한 경우에 해당한다.
중단 시 혈관사건 위험, 지속할 경우 출혈 위험이라는 두 변수를 모두 고려해 혜택이 위험을 상회하도록 균형을 맞춰야 한다.
실제 진료현장에서는 항혈전제 투여를 계속할 경우에 제기되는 출혈 위험에 대한 우려가 더 크게 작용하고 있는 것으로 보인다. 상당수의 임상의들이 내시경 또는 발치(拔齒)를 시행할 경우, 아스피린을 1주일 또는 그 이상 중단시키는 것으로 알려져 있다.
대학병원 심장내과의 한 전문의는 "치과 발치 시에 아스피린을 2주까지 끊도록 하는 경우가 있다"며 "투여를 계속하거나, 기간을 최소화해 중단해도 안전하다는 근거에도 불구하고 장시간 약제의 중단이 이뤄진다"고 말했다.
AAN은 이에 대해 "아스피린을 중단할 경우 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈 발작(TIA) 위험이 증가할 수 있다"고 지적했다. 학회가 관련 연구들을 분석한 결과, 아스피린을 2주 중단할 경우 뇌졸중 위험이 1.97배 증가하는 것으로 나타났다.
4주 중단 시에는 3.4배까지 위험도가 높아진다. 와파린의 경우도 7일 이상 중단되면 혈전색전증 위험이 5.5배까지 증가한다는 설명이다.
반면, 여러 침습적 시술을 전·후해 항혈전제 투여를 계속할 경우에 예상되는 출혈위험은 크게 높지 않거나 경증에 그치는 것으로 AAN은 보고했다.
가이드라인은 연구 분석결과에 근거해, 아스피린과 와파린 지속 시에 '출혈 위험 증가의 가능성이 매우 낮은' 치료로 치과시술을 꼽았다. 이를 기반으로 치과시술을 앞둔 뇌졸중 환자들에게 아스피린과 와파린 투여를 지속해야 한다고 권고했다(Level A).
침습적 안구마취, 백내장 수술, 피부과 시술, 경직장 초음파 전립선 생체 검사법, 척추/경막외 수술, 수근관 수술은 아스피린을 지속해도 '출혈 위험 증가의 가능성이 낮은' 시술로 분류됐다. 가이드라인은 이들 시술을 받는 뇌졸중 환자에게 아스피린 투여를 지속할 수 있도록 권고했다(Level B).
여기에 더해 유리체망막 수술, 근전도 검사, 기관지 폐 생검, 대장내시경 용종절제술, 상부위장관 내시경 생검, 괄약근절개술, 초음파 유도 생검은 '출혈 위험을 증가시키지 않는' 시술로 분류돼 일부 뇌졸중 환자에서 아스피린 치료를 지속할 수 있도록 권장했다(Level C). 반면, 정형외과 둔부수술은 아스피린 지속 시에 출혈위험이 높은 시술로 구분됐다.
AAN은 "일반적으로 수술 전 항혈소판제는 7~10일, 와파린은 5일 정도 중단이 권고된다"며 "하지만 항혈전제 중단으로 인해 혈전색전증 위험이 증가할 수 있는 만큼, 중단 기간을 최소화하는 것이 타당하다"고 밝혔다.
이상돈 기자
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