독일 육군병원 플로리안 마수르 박사

항응고제 신약인 리바록사반이 독일에서 좋은 반응을 얻고 있다. 처방률이 꾸준히 상승하고 있다는 것이다. 그 이유가 복용상 편리함이 크게 작용하고 있기 때문이라는게 현지 전문가들의 한결같은 목소리다. 또한 정맥혈전색전증 예방 등 다른 적응증으로 이미 나와 있어 처방하기 익숙하기 때문이라는 이유도 들고 있다. 이와중에 최근 독일 신경과 권위자인 플로리안 마수르 박사가 대한뇌졸중학회 춘계학술대회 참석차 방한했다. 그는 독일 샤리테 대학을 졸업해 같은 병원 신경과 집중 케어 및 뇌졸중 전문 치료실 자문의를 역임했으며 현재 독일 육군병원에서 일반인 뇌졸중 환자들을 보고 있다. 그를 만나 리바록사반의 실제 임상효과와 처방배경 등에 대해 들어봤다.

독일의 심방세동 환자 현황과 신약 출시 후 변화는?
-여전히 치료를 받지 못하고 있는 환자가 많다. 전체 심방세동 환자의 40%가 치료를 못 받고 있는 현황이다. 특히 고위험군 환자 중 상당수가 치료를 못 받고 있다. 이는 기존 와파린제제의 복용 불편함 때문이다. 출혈 위험 때문에 처방을 하지 못하는 경우도 있다. 환자가 시골 등 오지에 살거나 요양기관 등에 수용돼 있어 치료기회가 없는 것도 상당하다. 하지만 신약이 나오면서 보다 많은 환자를 치료할 수 있는 상황이다. 좀 더 데이터가 쌓여봐야하지만 새로운 전환점을 제시해주고 있다.

독일의 항응고제 처방 패턴은 어떠한가?
-리바록사반 처방이 증가하고 있다. 이유는 두 가지인데, 첫째는 하루 한번 복용하기 때문이다. 복약순응도는 진료 임상환경에서 환자들에게 영향을 미치는 요소다. 환자들에게 물어보면 모두가 하루 한번 복용하는 것을 선택한다. 두번째는 리바록사반이 다른 적응증(VTE 예방 등)으로 이미 시장에 나왔기 때문이다. 따라서 의사가 훨씬 익숙해져 있는 상태다. 심방세동 적응증에 허가가 난 후 훨씬 편하게 사용하고 있다.

약이 많아지면서 약제별 투여전략도 관심사다. 리바록사반에 잘 맞는 환자를 한마디로 정의할 수 있나?
-항응고제 신약 치료 시작 시 두 군으로 나눠 생각해야 한다. 첫째는 뇌졸중 이차 예방 환자이고, 둘째는 아스피린으로 치료를 하고 있어 치료 효과를 보지 못하고 있는 환자다. 첫번째 이차 예방을 해야 하는 환자는 리바록사반이 가장 높은 효과를 보이고 있다. 이차 예방을 필요로 하는 환자는 고위험군이기 때문이다. 뇌졸중을 경험했거나 고령이거나 여러 위험 요소를 가지고 있는 환자들이다. 이차 예방 환자의 분석 자료를 보면 기존의 뇌졸중을 경험한 환자를 기준으로 80% 정도가 CHADS2 점수가 높다. 리바록사반은 ROCKET을 통해 이러한 환자들에 대한 효과를 확실히 입증했다.

고령의 환자는 대부분 신장에 문제가 있다. 이러한 환자는 리바록사반 15mg을 써야할 것으로 보이는데 실제 임상효과는 어떤가?
-개인적으로 많지는 않다. 하지만 15mg도 충분히 효과가 있을 것 같다는 생각이다. 많은 수를 대상으로 한 것은 아니지만 일본 임상을 봤을 때 15mg도 충분히 효과가 있는 것으로 입증됐다.

리바록사반의 경우 실제 임상현장에서 나타나고 있는 출혈 이슈는 어떤게 있나?
-임상 결과와 특별히 다를게 없다. 기본적으로 모든 항응고제는 종류에 관계 없이 출혈 이슈가 있다. 그러나 치명적인 출혈이 아닌 이상 효과가 위험을 상회한다. 따라서 출혈이 있다고 치료 패턴을 바꾸면 안된다. 임상적 경험에서는 출혈로 찾아온 환자보다 뇌졸중이 발생하지 않는 즉, 치료 효과를 잘 누리고 있는 환자가 훨씬 많다는 것을 강조하고 싶다. 출혈은 아시아에서 더 부각이 되는 것 같다. 아시아 데이터를 보면 블리딩 발생 가능성이 좀 더 높다는 것으로 나오기 때문이다.

스위칭시 주의사항은 없나?
-와파린 환자가 항응고제 신약을 복용하는 경우는 단순하다. 오히려 신개념 항응고제를 복용하는 환자가 비용 등을 이유로 와파린으로 스위칭할 수도 있는데 이 경우가 훨씬 어렵다. 최소 12일 정도가 소요되며, 이 기간 동안 매우 면밀히 모니터링을 해야 한다. 신개념 항응고제도 INR에 영향을 끼칠 수 있기 때문에 복잡하고 면밀한 모니터링을 하면서 스위칭해야 한다.

항응고제 신약의 약효가 잘 조절되고 있는지, 현재 안전한 단계인지 모니터링하거나 확인할 수 있는 방법이 없어서 답답하다는 주장이 있다. 해결 방법은?
-아직까지는 시간이 가장 중요하다고 이야기할 수 있다. 환자에게 문제가 생겼을 때 목숨을 위협하는 상황이 아니라면 환자가 마지막에 신개념 항응고제를 먹은 시간을 확인하고 일정 시간 기다려야 한다. 발현시간의 매우 짧기 때문에 금방 약효는 사라진다. 그러나 현재는 안이 보이지 않는 블랙박스와 같은 상황으로 답답한 부분이 있다. 연구가 많이 진행되고 있어 곧 해결될 수 있다고 본다.

항응고신약 실제 처방시 효과와 위험 중 더 중요하게 생각하는 것은 뭐라고 생각하나?
가장 중요하게 생각하는 것은 안전성이고, 그 다음은 모니터링과 효과적으로 치료할 수 있는 가능성이다. 현재 의사와 환자가 해야하는 가장 중요한 선택은 와파린과 신개념 항응고제 중 무엇을 선택해야 하느냐다. 비용적 부담이 있으므로 신개념 항응고제를 사용한다면 어떤 환자가 가장 효과를 많이 볼 수 있는지를 고려해야 한다. 와파린을 쓰지 못하는 환자, 리스크가 높은 환자는 신개념 항응고제를 사용해야 한다. 일차 예방을 위해 쓰는 환자이고 와파린으로 관리가 되고 있다면 굳이 신개념 항응고제를 사용하지 않아도 된다.
저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지