서론

천식치료의 궁극적인 목표는 환자를 ‘조절’상태에 이르게 하는 것으로, 대다수의 경증 혹은 중등증 지속성 천식환자는 흡입 스테로이드를 비롯한 항 천식 약제로 쉽게 조절된다. 그러나 5~10%의 천식환자는 난치성 천식환자로 일반적인 치료로 조절상태를 유지하지 못하며, 예정되지 않은 의료기관 혹은 응급실 방문, 입원 뿐 만 아니라 결근/결석 및 약물사용의 증가로 이어지게 된다.

난치성 천식(중증 천식)의 정의

실제 진료현장에서 ‘난치성 천식’을 의학적으로 하나의 질환으로 정의하는 것은 간단한 일이 아니다. 즉 천식 자체는 심각하지 않지만 천식 증상 조절이 완전하지 않은 상태에서부터, 내인적으로 천식이 중증인 상태로 잦은 급성 발작과 입원을 경험하는 상태까지 다양한 스펙트럼을 보이기 때문이다. 이러한 환자군을 설명하기 위해 중증 천식, 난치성 천식, 치료저항성 천식, 치료불응성 천식 및 스테로이드 의존성 천식 등 다양한 명칭이 사용됐다. 하지만 실제 많은 임상의들이 이용하는 GINA 가이드라인에서도 난치성 천식을 명확히 정의하지는 못하고 있다.

최근 중증 천식에 대한 통일된 정의와 기준이 필요함을 인식하여 2010년 세계보건기구(World Health Organization)를 중심으로 모든 나라에서 적용 가능한 중증 천식을 정의했다. WHO는 중증 천식을 ‘잦은 중증 악화와 약물 유해반응, 만성적인 이환(폐기능의 저하)등을 일으킬 수 있는 조절되지 않는 천식’으로 정의했다. 그리고 중증 천식을 1) 치료를 하지 않은 경우 (Untreated severe asthma); 2) 치료가 매우 어려운 경우 (Difficult-to-treat severe asthma); 3) 치료에 불응하는 경우 (Treatment-resistant severe asthma)로 3가지 유형으로 분류하고 있다<표 1>.


난치성 천식의 진단

난치성 천식을 극복하기 위해서는 현재 치료제만으로는 조절할 수 없는 환자군, 즉 치료불응성 천식을 구분해 내는 것이 가장 중요하다. 난치성 중증 천식의 진단을 위한 여러 접근법이 있지만, 그 중 유럽연합(EU)의 연구프로젝트(U-BIOPRED)에서 제시한 알고리즘은 다음과 같다<표 2>. 그 내용은 가장 먼저 충분히 치료가 이뤄졌는지 확인한 후, Difficult-to-treat severe asthma와 연관된 여러 요인들, 즉 순응도, 흡입제 숙련도, 다른 질환의 배제, 직장/학교 또는 가정과 같은 환경요인, 약물 및 동반질환을 먼저 교정할 것을 제시한다. 그리고 궁극적으로 높은 단계의 천식 치료에 반응하지 않는 치료불응성 천식(severe refractory asthma)을 선별하여 치료하도록 한다.

1) 천식 진단의 재확인
천식으로 진단하고 적절한 치료를 시행했지만 환자의 증상이 조절되지 않을 경우, 가장 우선적으로 환자의 진단이 정말 천식인지 확인하는 것이 중요하다. 만성폐쇄성폐질환, 기관지 확장증, 심부전, 종양, 과민성 폐장염 등 다양한 질환이 천식과 유사한 증상을 나타낼 수 있다. 천식으로 진단한 후 적절한 치료를 했음에도 환자의 증상이 조절되지 않는다면 천식이 맞는지 병력을 자세히 확인해야 하며, 폐기능검사, 기도과민증의 확인, 후두경 혹은 기관지경 검사 및 여러 영상학적 검사방법을 동원하여 천식 진단을 재확인해야 한다.

2) 천식 약물의 순응도(adherence) 평가
많은 천식환자들이 실제 약물의 순응도 및 흡입제 사용의 적절성이 낮으며, 중증 천식의 경우에도 마찬가지로 순응도가 떨어진다고 알려져 있다. 실제로 천식환자는 병에 대한 자각의 부족, 약효에 대한 불신, 약의 부작용에 대한 과도한 염려 및 비싼 약제비용 등으로 인해 불순응(nonadherence)이 발생할 수 있으며, 흡입기를 적절하게 다루지 못하는 경우도 많이 보고되고 있다. 따라서 천식 약물을 적절히 복용하고 있는지 확인이 필요하다.

3) 악화인자와 동반질환의 확인
알레르기 천식환자가 가정이나 학교에서 감수성이 있는 알레르겐에 더 많이 노출되고 있는지 확인해야 하며, 천식의 악화인자인 흡연을 지속하고 있는지 확인해야 한다. 직업 환경에서 노출되는 알레르겐과 일부 약물(혈압약 등) 또한 천식의 중증도와 연관성을 보일 수 있으므로 병력을 자세히 확인해야 한다. 또한 최근 연구에 따르면 위식도역류, 비만, 수면무호흡증, 부비동 질환, 우울증 및 불안장애 등이 난치성 천식과 동반될 수 있다고 알려져 있다. 따라서 중증 천식환자에서 이러한 질환이 동반될 경우 먼저 치료를 시도해 보는 것이 필요하다.

중증 천식 환자의 치료

중증 천식의 진단과 치료의 가장 첫 단계는 명확한 진단을 내리는 것에서 시작한다. 천식 진단이 명확하다면 천식을 악화시키는 여러 가지 원인을 배제하여 ‘Difficult-to-treat’ 천식을 해결하는 것이다. 이후 일반적인 천식치료에 사용할 수 있는 치료제인 고용량의 흡입 스테로이드(ICS), 지속성 β2 항진제(LABA) 및 류코트리엔 수용체 길항제 등의 조합을 통해 최대한의 치료를 시도한다. 이러한 치료에도 불구하고 조절되지 않는 천식 즉, 치료불응성 천식은 현재까지 치료방법이 다양하지 못하다.

따라서 현재 많은 약물과 치료방법들이 개발되고 있으며, 현재 미국식품의약국(FDA)에서 승인된 치료법에는 humanized recombinant monoclonal anti-IgE 항체인 Omalizumab (Xolair®)와 고주파로 기도 주위의 평활근 조직을 줄이는 기관지 열성형(Bronchial thermoplasty)이 있다. 그 외에도 만성폐쇄성폐질환에서 사용되는 지속성 항콜린제 (Long-acting antimuscarinic agent, LAMA), 항염증 치료제인 PDE4, Macrolide, 항 IL-5 항체 (Mepolizumab)가 있으며, 스테로이드를 줄일 수 있는 Methotrexate도 제안되고 있다. 항진균제는 진균에 감작된 중증 알레르기 천식 환자에서 사용할 수 있으나 아직 대규모의 연구가 필요하다.

결론

난치성 천식을 진단하고 치료하기 위해서는 가장 먼저 천식 치료가 충분히 이뤄지고 있는지, 천식 치료에 방해가 되고 있는 인자는 없는지 확인하는 것이 중요하다. 그러한 인자를 찾아서 교정해도 조절되지 않는 천식은 치료불응성 천식으로 보다 적극적인 치료가 필요하다.