하 - 당뇨병 환자에서 혈당조절 목표, 고혈당 약물치료 전략, 혈당강하제 특성
미국임상내분비학회(AACE)가 당뇨병 환자를 종합적으로 관리할 수 있도록 안내하는 알고리듬을 제시했다. AACE는 학회 공식저널 Endocrine Practice 2013;19(2):327-336에 '2013 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm' 제목의 가이드라인을 발표, 당뇨병 환자에서 합병증 예방을 위한 종합적인 관리전략을 알고리듬으로 제시했다고 밝혔다.
이전의 당뇨병 가이드라인이 고혈당의 관리에 초점을 맞췄다면, 이번 AACE 가이드라인은 고혈당에 더해 당뇨병 합병증 예방을 위한 심혈관 위험인자(비만, 고혈압, 이상지질혈증) 관리에 대한 구체적인 로드맵을 제공하고 있다.
또한 당뇨병 전단계에서 당뇨병 예방을 위한 전략을 알고리듬으로 제시해 일선 임상의들이 효율적으로 환자들을 관리할 수 있도록 했다. 상·하에 걸쳐 AACE 가이드라인의 알고리듬을 자세히 살펴본다.
대사증후군도
고위험군에 포함
■ 당뇨병 전단계 알고리듬
AACE 가이드라인은 처음으로 당뇨병 전단계에서 당뇨병 예방을 위한 치료전략의 알고리듬을 발표했다. 가이드라인은 △생활요법을 중심으로 △심혈관 위험인자 관리 △비만요법 △항고혈당 치료 등 크게 4가지 측면에서 당뇨병 고위험군에 대한 치료 접근법을 세세히 제시하고 있다.
일반적으로 공복혈당장애(IFG) 100~125mg/L, 내당능장애(IGT) 140-199mg/dL로 혈당이 정상 범위를 벗어나 당뇨병 경계 수치에 근접해 있을 경우 당뇨병 전단계로 구분할 수 있는데 AACE 가이드라인은 여기에 대사증후군(2005년 NCEP 기준)도 당뇨병 전단계의 기준으로 삼았다.
◇생활요법·심혈관 위험인자·비만치료
AACE 가이드라인 역시 고위험군에서 당뇨병 예방을 위한 핵심 전략으로는 생활요법을 우선적으로 권고하고 있다. 다만 생활요법 가운데 체중조절과 관련해 의학적으로 도움을 받을 수 있는 방법도 포함된다는 점을 부가적으로 설명했다.
가이드라인은 이와 더불어 당뇨병 환자에서 고혈압·이상지질혈증과 같은 심혈관 위험인자의 관리와 함께 비만치료의 알고리듬을 제시하고 있는데, 당뇨병 전단계 환자 역시 이 알고리듬에 따라 여타 인자들을 관리하도록 권고하고 있다.
◇항고혈당 치료
가장 중요한 항고혈당 치료는 공복 혈당 100 mg/dL 초과, 식사 2시간 후 혈당 140 mg/dL 초과 시에 약물요법이 권고됐다. 우선, 당뇨병 전단계의 기준이 1개일 경우에는 비만 치료의 강화와 동시에 이와는 별도로 저위험도의 약물인 메트포르민(metformin)과 아카보스(acarbose)를 통한 치료를 제시했다.
다수의 당뇨병 전단계 기준을 만족시키는 환자의 경우에는 티아졸리딘디온계(TZD)나 GLP-1 수용체항진제(GLP-1 RA)를 바로 사용하거나, 메트포르민과 아카보스 치료로도 혈당이 정상화되지 않을 경우에 주의와 함께 TZD 또는 GLP-1 RA를 사용하도록 로드맵을 그렸다.
비만치료 핵심 전략으로
1·2·3 단계 제시
■ 비만환자 치료 알고리듬
이번 AACE 가이드라인의 가장 큰 특징 중의 하나는 당뇨병 환자의 관리에 있어 과다체중 또는 비만의 치료를 핵심 전략으로 삼았다는 점이다. 가이드라인은 "제2형 당뇨병 환자 대부분에서 합병증의 이환, 사망, 장애 위험을 효과적으로 줄이기 위해서는 비만 치료가 필수적인 요소로 고려돼야 한다"고 밝혔다. 가이드라인은 이에 근거해 1·2·3단계의 비만치료 알고리듬을 제시하고 있다.
◇ 1단계
1단계에서는 비만에 따른 합병증 여부와 정도에 대한 평가가 우선적으로 이뤄져야 한다. 심장대사질환과 생체역학적 합병증에 대한 평가를 기반으로 궁극적인 치료전략을 결정한다는 것이다. 가이드라인은 합병증이 없는 상태에서 BMI(체질량지수) 24~26.9㎏/㎡ 또는 27㎏/㎡ 이상인 경우와, 합병증이 있는 상태에서 BMI 27 이상인 환자들에게 각각 차별적인 비만치료 전략을 권고하고 있다.
◇2단계
2단계에서는 비만과 합병증의 정도에 따라 구체적인 치료전략이 제시된다. 합병증이 없는 상태에서 BMI가 25~26.9㎏/㎡ 또는 27㎏/㎡ 이상인 환자들에게는 생활요법만이 권고됐다. 반면 합병증이 있는 상태에서 BMI 27㎏/㎡ 이상인 경우에는 합병증의 중증도에 따라 생활요법과 함께 약물치료와 수술치료가 모두 권고됐다.
비만약물 요법은 펜타민(phentermine), 올리스타트(olistat), 펜타민/토피라메이트(topiramate) 서방형 등이 이름을 올렸다. 한편 수술치료는 위밴드술, 위소매절제술, 위우회로술 등이 합병증의 중증도가 높은 경우에 한해 권고됐다.
◇3단계
가이드라인은 비만치료의 3단계에서 정해진 치료목표를 통해서도 합병증이 개선되지 않을 경우에 보다 높은 수위의 체중감소를 위해 생활요법, 약물치료, 수술치료를 강화하도록 주문했다.
지질조절 스타틴 우선 권고
혈압 목표치 130/80mmHg로
■심혈관 위험인자 약물치료 알고리듬
AACE 가이드라인은 당뇨병 환자의 심혈관 합병증을 유발하는 위험인자로 비만과 함께 이상지질혈증과 고혈압을 지적, 당뇨병 환자에서 약물치료를 통해 어떻게 이들 인자를 조절할 것인가에 대한 알고리듬도 제시했다.
◇이상지질혈증
가이드라인은 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리를 위한 약물치료에 스타틴을 우선적으로, 여기에 중성지방(TG)이 500mg/dL을 초과할 경우에는 피브레이트, 오메가-3지방산, 나이아신 등을 권고했다. 스타틴에 불내약성을 보이는 환자들에게는 다른 스타틴 제제를 적용하거나, 스타틴 용량 또는 투여빈도를 줄이거나, 비스타틴계 LDL 콜레스테롤 저하제를 사용하도록 했다.
가이드라인은 당뇨병 환자의 지질 위험도를 40세 미만에 여타 위험인자가 없는 당뇨병 환자(중등도 위험군), 심혈관질환 병력 또는 주요 심혈관질환 위험인자(고혈압, 가족력, 낮은 HDL 콜레스테롤, 흡연 등)가 있는 당뇨병 환자(고 위험군)로 구분해 이에 따른 치료 목표치를 설정했다. 중등도 위험군은 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 고 위험군은 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만으로의 조절이 목표치로 권고됐다.
◇고혈압
당뇨병 환자에서 고혈압의 관리는 130/80mmHg을 목표치로, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 일차선택으로 권고했다. 이들 환자에서 2~3개월 동안 치료 목표치가 달성되지 않을 경우에는 베타차단제, 칼슘길항제, 티아자이드계 이뇨제 등을 추가할 수 있도록 했다.
특히 처음부터 혈압이 150/100mmHg를 초과하는 고위험군 환자들의 경우에는 ACEI 또는 ARB에 티아자이드 이뇨제, 칼슘길항제, 베타차단제를 병용하는 2제요법으로 치료를 시작하도록 권고했다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr