심평원, 진료비 민원건 중 환불 처리현황 분석

상급병실료, MRI, 골밀도 검사 등 지난해 진료비 환불이 많았던 유형이 공개됐다.

12일 건강보험심사평가원은 2012년에 발생한 진료비 민원건 중 환불처리현황을 분석, 주요 다발생 유형 및 사례를 안내했다.

우선 상급병실료와 관련된 환불이 많았다. 낮병동 등 특수진료실 입원 시 상급병실료를 산정할 수 없으나, 상급병실료 비용으로 징수한 사례다.

또한 골밀도 검사, 태동 검사, 자기공명영상진단(MRI) 등에서도 민원이 자주 제기됐다.

골밀도 검사에서는 인정기준에 해당되지 않는데도 비급여로 비용 징수해 환불한 사례가 많았고, 태동검사는 임신 24주 이상 자궁수축이 있는 임부에게 비자극검사를 실시한 후 전액본인부담으로 비용을 징수한 경우다.

MRI는 무릎의 반달연골의 이상, 무릎안의 유리체, 무릎의 탈구, 반달연골의 손상, 무릎 인대의 손상 및 파괴 등 급성 손상은 급여대상이지만 요양기관에서 이를 비급여로 징수, 환자에게 진료비를 되돌려 주는 경우가 많이 발생했다.

통증자가조절법(PCA) 역시 경막외주입(Epidural PCA) 또는 정맥내주입(IV PCA)시 산정기준에 따른 100/100금액을 징수해야 하나, 기준금액보다 과다징수하는 사례가 있어 환불조치를 당했다.

또한 PCA에서 약제 및 치료재료는 상한가범위내 실구입가로 개별 단가를 산출?합산 100/100금액을 징수해야 하나, 기준금액보다 과다징수해 민원이 발생하기도 했다.

뿐만 아니라 소정 행위료에 포함돼 별도로 산정할 수 없는 수술시트, extension tube와, 진찰료에 포함되는 소견서 등을 비급여로 별도 징수하는 사례도 있었다.

더불어 △자가혈증식치료 및 자가혈소판 풍부혈장치료(PRP) △51세 이상 또는 퇴행성 연골손상에 실시한 자가골수 줄기세포 치료술 등 아직까지 신의료기술평가위원회에서 안전성 및 유효성이 검증되지 않은 진료들에 대한 민원도 자주 등장했다.

현행 의료법상 신의료기술 평가에 따라 안전성ㆍ유효성을 인정받은 기술에 한해서 결정 신청을 할 수 있으며, 이 과정에서 결정·고시 전까지 비급여 산정이 가능하다.

심평원은 이같은 민원 및 환불 다발생 사례를 발표하면서, "민원 발생을 최소화하기 위해 비급여 대상의 항목과 그 가격을 환자 또는 보호자가 쉽게 볼 수 있도록 접수창구나 인터넷 홈페이지에 게시해달라"고 당부했다.
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