국민건강보험요양급여의 기준에관한규칙제5조(요양급여의적용기준및방법){별표1. 3-가-(2)에 의하여 건강보험환자진료에 투여되는 모든 의약품은 약사법령에 의하여 허가또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라필요 적절하게 처방·투여할 경우에는 원칙적으로 보험급여가 인정되고 있으며 다만, 일부 약제의 경우는 보건복지부에서 고시한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 제2001-28호(2001.6.8)에 의거 별도의 인정범위를 정하여 보험급여되고 있다.
현재 lamivudine 경구제(제픽스정, 제픽스시럽)는 보건복지부고시제2002-17호에 의거 아래와 같은 기준으로 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 한다.
다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한한다.
1) 대상환자 : HBeAg(+)/HBV-DNA(+) 인 만성활동성 B형간염환자로서 SGOT 또는 SGPT가100단위 이상인 환자
2) 투약기간 : 최대 1년으로 하되 3개월마다 HBeAg, HBV-DNA검사를 시행하여 2번 연속HBeAg(-) / HBV-DNA(-)인 경우에 투약을 중단
3) 기타 : Hepatotonics(레가론, 우루사 등)와 병용투여시에는 Hepatotonics는 보험급여를 인정하지 아니하며, 다른 Antiviral agent인 인터페론과 병용투여시에는 인터페론만 인정하고 제픽스는 인정하지 아니함(동 약제를 투여받고 있던 환자 중 보험급여 적용기간(1년)이 경과한 경우에는 1년이 경과한 시점부터 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함).
아울러 위에서 안내한 기준에 맞는 대상환자인 경우 제픽스의 투약기간은 최대 1년까지 보험급여가 가능하다.
자료제공 : 심평원 상담부 (02)705-6197