선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 사전예고 후 집중심사와 모니터링을 통해 행태 개선 여부 점검 후 피드백을 시행해, 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 통한 적정청구 유도와 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 심사방안입니다.
Q: 2013년도 선별집중심사 대상항목은 무엇입니까?
A: 본·지원 공통항목으로는 향정신성의약품 장기처방(31일 이상) 및 다빈도 내원 수진자 기관, 척추수술, 약제 다품목 처방이고, 2013년 본원의 대상항목으로는 한방 장기입원, 한방 염좌 및 긴장상병 입원, 의료급여 장기입원, 종양표지자검사(3종 이상), 갑상선검사(4종 이상), 뇌 자기공명영상진단, 삼차원 CT 등(흉부, 복부, 두부, 경부), 안과용제 및 기타의 순환계용약 2종 이상 투여, 전문재활치료료, 경피적관상동맥중재술(PCI), 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술, 체외충격파쇄석술이 선정됐습니다.
Q: 대상항목의 선정기준은 무엇입니까?
A:
- 요양급여비용 청구양상 변화가 큰 항목
- 보험급여 정책 또는 사회적 이슈 항목
- 심사상 관리가 필요한 것으로 판단되는 항목
- 진료심사평가위원회 심의과정, 보험급여 확대 및 신규 등재 약제·행위 등 적정성 여부와 관련 새로운 기준설정 또는 개선이 필요한 항목
Q: 선별집중심사 기간은 어떻게 되나요?
A: 매년 집중 심사 항목을 설정해 시행하고 있으므로 규정된 기간은 1년이나, 계속 관리가 필요하다고 판단되는 항목에 대해서는 지속적으로 실시합니다.
Q: 집중심사 기간동안 세부 관리 일정은 어떻게 되나요?
A:
- 1단계 : 통계자료 모니터링을 통한 대상항목 선정 및 사전예고를 통해 요양기관의 자율적인 개선 유도
- 2단계 : 대상 항목의 청구내역 분석, 집중 심사
- 3단계 : 중간평가에 따른 개선여부 점검 후 계도 실시, 종합결과에 따른 대상항목의 종결·지속 여부 결정
- 4단계 : 관리결과 평가와 피드백
건강보험심사평가원
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