혈당목표치 A1C 7% 미만···환자특성 따라 강·약 조절
미국당뇨병학회(ADA)가 2013년 당뇨병 관리 가이드라인을 업데이트해 메트포르민을 혈당강하치료 일차선택으로, 여타 경구제와 GLP-1유사체 및 인슐린을 이차선택으로 권고했다.
'Standards of Medical Care in Diabetes - 2013' 제목으로 Diabetes Care 2013;36:S11-S66에 발표된 당뇨병 가이드라인 개정판은 매년 새로운 임상 권고안을 업데이트하는 ADA 학술활동의 일환이다. 이를 통해 지난 한해 당뇨병과 관련한 과학적 근거(연구)의 변화를 돌아보고 올 한해 임상동향도 전망해볼 수 있다.
올해 발표된 ADA 가이드라인에서는 당뇨병의 진단, 예방, 치료전략과 관련해 큰 변화가 관찰되지는 않는다. 환자의 임상특성을 기반으로 한 맞춤치료 전략이 그대로 유지됐다.
▲진단기준 - A1C 6.5% 이상
가이드라인은 당화혈색소(A1C) 6.5% 이상, 공복혈장혈당 126 mm/dL 이상, 75g 경구당부하 2시간 혈장혈당 200 mg/dL 이상을 당뇨병의 진단의 기준으로 삼았다. 한편, 고혈당의 전형적인 증상 발현 또는 임의 혈장혈당 200 mg/dL 이상인 경우도 당뇨병으로 진단하도록 주문했다. 임의 혈장혈당은 식후 2시간에 구속되지 않고 임의 시점에서 측정한 혈당수치로 정의됐다.
▲당뇨병의 예방 - 생활요법과 메트포르민 권고
당뇨병의 예방과 관련해서는 우선적으로 "내당능장애(A), 공복혈당장애(E), 또는 A1C가 5.7~6.4%(E)인 경우 체중 7% 감량 및 주당 150분 정도의 운동을 목표로 하는 생활습관 개선이 요구된다"고 강조했다.
"다중 위험인자가 발현되고 A1C가 6% 이상으로 고혈당의 진행이 명백하고 위험도가 가장 높은 환자들에서 생활요법이 효과를 발휘하지 못할 경우에는 메트포르민을 통한 약물요법의 적용도 타당하다(A)"는 권고도 지난해 근거수준이 B에서 A로 상향조정된 이후 올해 계속 유지됐다.
▲혈당목표치 - 7% 기준에 임상특성 따라 유동적
당뇨병 환자의 혈당조절 목표치는 환자중심의 맞춤치료 동향을 보여주는 대표적인 사례다. 가이드라인은 "A1C를 7% 미만 또는 전후로 조절할 경우 당뇨병으로 인한 미세혈관 합병증을 감소시킬 수 있고, 당뇨병 진단 직후에 이뤄지는 7% 미만의 조절은 장기적으로 대혈관 합병증 예방과 밀접하게 연관돼 있다"며 "다수의 비임신 성인 당뇨병 환자에서 A1C 7% 미만으로의 조절이 타당하다(B)"고 밝혔다.
하지만 "중증의 저혈당증 경험, 짧은 잔여수명, 진행성 미세혈관 및 대혈관 합병증, 광범위한 동반질환, 장기간 당뇨병 이환기간을 비롯해 인슐린을 포함한 다중 약물치료에도 불구하고 목표치 달성이 힘든 환자들에게는 보다 완화된 혈당조절(A1C 8% 미만)이 타당할 수도 있다(B)"고 당부했다.
반면 "심각한 저혈당증이나 여타 부작용 위험 없는 경우 보다 엄격한 A1C 조절(6.5% 미만)도 타당하다(C)"며 환자에 따라 치료의 강·약을 조절해줄 것을 주문했다. 엄격한 혈당조절을 적용할 수 있는 경우로는 짧은 당뇨병 이환기간에, 잔여수명이 길며, 중증의 심혈관질환이 없는 환자들이 포함됐다.
▲약물치료 - 일차 메트포르민, 이차 여타 경구제·GLP1유사체·인슐린 추가
당뇨병 환자의 혈당조절을 위한 약물치료는 메트포르민이 일차선택으로 여전히 자리를 지켰다. 가이드라인은 "제2형당뇨병의 진단 시점에서 생활요법과 함께 금기사항이 없는 한 메트포르민 치료를 시작한다(A)"며 신속한 약물치료의 시작을 지지했다.
한편, 약물치료 역시 환자의 위험도나 임상특성에 따라 다변화된 선택이 제시됐는데, "진단 시점에서 당뇨병의 증상이 뚜렷하고 혈당수치가 현저하게 높은 제2형당뇨병 환자의 경우, 처음부터 인슐린요법을 고려 한다(E)"는 권고가 이에 해당한다.
이차선택과 관련해서는 "최대 내약용량의 단독요법으로도 3 ~ 6개월 이상 혈당 목표치의 달성 및 유지가 힘든 경우에는 이차 경구제, GLP-1수용체억제제, 또는 인슐린을 추가한다(E)"고 언급, 지난해와 차이를 보이지 않았다.
특히, 가이드라인은 "혈당강하제의 선택에는 효과, 비용, 잠재적 부작용, 체중에 미치는 영향, 동반질환, 저혈당 위험, 환자의 선호도 등의 인자들을 고려해 환자중심의 맞춤치료가 이뤄져야 한다(E)"는 점을 강조하며 "제2형당뇨병이 진행성임을 고려해 다수의 제2형당뇨병 환자들에게 인슐린 요법이 고려돼야 한다(B)"고 부연했다.
▲무증상 환자에서 당뇨병 검사
한편, 가이드라인은 무증상 환자에서 당뇨병 검사의 필요성과 방법론을 제기하며 조기진단을 위한 전략에도 중점을 두었다. 권고안에 따르면, 과다체중 또는 비만(체질량지수 25 이상)이거나, 1가지 이상의 당뇨병 위험인자(표)를 보유하고 있는 경우 어떠한 연령대에서라도 제2형당뇨병 또는 당뇨병전단계 위험을 평가해야 한다(B). 당뇨병의 위험인자가 없는 경우에는 45세부터 검사를 실시하도록 했다(B).
또 검사에는 A1C, 공복혈장혈당, 75g 경구당부하 혈장혈당 측정을 기준으로 제시하고(B), 결과가 정상일 경우 최소 3년 간격으로 검사를 반복하도록 주문했다(E).
◇ADA가 제시한 당뇨병의 위험인자
- 운동부족
- 당뇨병 가족력
- 당뇨병 고위험군 인종(아프리카계, 아시아계, 라틴계 등)
- 4 kg 이상의 아기를 출산했거나 임신성 당뇨병으로 진단받았던 여성
- 고혈압(140/90 mmHg 이상 또는 항고혈압제 치료)
- HDL 콜레스테롤(HDL-C) 35 mg/dL 미만, 중성지방(TG) 250 mg/dL 초과
- 다낭성난소증후군 여성
- 이전 검사에서 A1C 5.7% 이상, 내당능장애, 공복혈당장애 소견
- 인슐린저항성과 연관된 임상요인(중증 비만, 흑색가시세포증 등)
- 심혈관질환력
◇가이드라인 권고의 근거수준
- Level A: 잘 진행된 다국가 무작위·대조군 임상연구(RCT) 또는 메타분석에 의한 명확한 근거.
- Level B: 잘 진행된 전향적 코호트 또는 등록연구에 의한 근거. 코호트연구의 메타분석에 의한 근거.
- Level C: 결점을 안고 있는 RCT에 의한 근거. 편향의 잠재적 가능성이 높은 관찰연구에 의한 근거.
- Level E: 전문가 합의 또는 임상경험에 의한 근거.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr