"130mmHg 미만 조절시 혜택 대비 위험 고려돼야"
"혈압조절 여전히 중요···안전성 확보되면 적극치료도 OK!"
미국당뇨병학회(ADA)가 신년벽두부터 가이드라인 업데이트판을 발표, 당뇨병 환자의 혈압을 140/80 mmHg 미만으로 조절할 것을 주문하고 나섰다. 이전의 130/80 mmHg 미만에서 수축기혈압 목표치를 완화해 권고한 것으로 이전의 컨센서스와 배치된다.
학회는 "당뇨병과 고혈압이 동반된 환자에서 수축기혈압 130 mmHg 미만 조절에 대한 과학적 근거가 제한적이며, 혜택 대비 부작용 증가의 위험이 고려됐다"고 밝혔다.
권고안은 말 그대로 임상진료의 가이드를 제시하는 것으로 이를 따라야할 의무는 없지만, 세계적 권위의 내분비 유관 학회가 공식적으로 기존의 컨센서스에 이의를 제기하고 나섰다는 점에서 향후 파장이 주목된다.
특히, 유럽심장학회(ESC)가 2012년 발표한 심혈관질환 예방 가이드라인을 통해 이미 당뇨병 환자의 혈압목표치를 140/80 mmHg 미만으로 조정해 권고한 바 있어 순한기·내분비 학계가 새로운 컨센서스를 이끌어낼 수 있을지도 관심사다.
▲"과학적 근거 제한적···혜택 대비 위험 고려돼야"
ADA의 이번 조치는 당뇨병 환자에서 적극적인 수축기혈압 조절에 대한 과학적 근거가 제한적이라는데 기반하고 있다. 가이드라인은 이와 관련해 "무작위·대조군 임상시험(RCT)에서 당뇨병 환자의 혈압을 140/80 mmHg 미만으로 조절시에 관상동맥질환·뇌졸중·신경병증 감소의 혜택이 보고됐지만, 이 보다 더 낮출 경우의 혜택은 아직 명확하지 않다"고 밝혔다. "수축기혈압 130 mmHg 미만으로의 조절에 대한 권고는 RCT가 아니라 관찰연구에 근거한 것"이라는 설명이다.
지난해 대한당뇨병학회가 개최한 국제당뇨병학술대회(ICDM 2012)에서 인제대 일산백병원 내분비대사내과의 김동준 교수는 "당뇨병 환자에서 이완기혈압 80 mmHg 미만에 대해서는 컨센서스가 형성돼 있지만, 수축기혈압 130 mmHg 미만의 효과에 대해서는 아직 명확한 합의가 없다"며 "ACCORD와 INVEST 연구에서 수축기혈압 130 mmHg 미만의 심혈관사건 감소효과를 본 결과, 뇌졸중을 제외한 다른 아웃컴의 유의한 차이를 확인할 수 없었다"고 밝힌 바 있다.
ADA 가이드라인 역시 "제2형당뇨병 환자들을 대상으로 한 임상연구의 메타분석에서 적극적인 혈압조절이 기존의 전통적인 치료와 비교해 뇌졸중 위험은 다소 줄였으나 사망률이나 심근경색증 개선의 헤택은 없었던 반면, 저혈압을 비롯한 여타 부작용 위험은 증가했다"며 헤택 대비 위험이 고려돼야 한다는 것을 강조했다.
▲"부작용 배제되면 적극치료···혈압조절 중요성 변함없어"
ADA는 이러한 논거를 바탕으로 "당뇨병과 고혈압이 동반된 환자의 경우, 수축기혈압 140 mmHg 미만을 목표로 치료가 이뤄져야 한다(B)"고 권고했다. 다만 "젊은 연령대와 같은 특정 환자그룹에게는 치료로 인한 과도한 부담이 없다면 130 mmHg 미만으로의 조절도 적절하다(C)"고 부연했다.
가이드라인은 이에 대해 "적극치료의 안전성을 담보할 수 있다면, 130 mmHg 미만의 조절도 괜찮다"는 것이라고 의미를 설명했다. 특히 ADA는 이번 권고안 변경으로 당뇨병 환자에서 혈압조절의 중요성이 퇴색되는 일은 없어야 한다는 점을 강조했다. 수축기혈압의 목표치를 완화한 것이 혈압조절이 중요하지 않다는 식으로 해석되서는 안된다는 것이다.
▲이상지질혈증, 스타틴 요법 더 강조
당뇨병과 이상지질혈증이 동반된 환자에서 이상지질혈증 치료전략은 스타틴의 역할이 이전보다 더 강조됐다는 것이 특징이다. LDL 콜레스테롤(LDL-C)에 이어 중성지방(TG)과 HDL 콜레스테롤(HDL-C) 조절기전 약물들의 심혈관 아웃컴 임상연구 결과가 기대에 미치지 못한 것으로 보고되면서, 기존의 LDL-C 저하전략이 상대적으로 부각된 것으로 보인다.
가이드라인은 이를 반영해 "심혈관질환력이 없고 40세 미만의 연령대로 위험도가 낮은 환자에게는 심혈관 위험인자가 다수 발현되거나 LDL-C가 100 mg/dL을 지속적으로 초과할 경우, 생활요법에 스타틴을 추가한다"는 권고를 E에서 C 등급으로 업그레이드했다.
또 "TG는 150mg/dL 미만으로, HDL-C는 남성 40mg/dL·여성 50mg/dL을 넘도록 조절하는 것이 바람직하지만(C), LDL-C 표적의 스타틴 전략이 여전히 우선 선택이다(A)"고 강조, "여타 지질치료제와의 병용요법이 스타틴 단독과 비교해 심혈관질환 아웃컴과 관련해 추가적인 혜택을 제공하지 못하는 것으로 보고되고 있는 만큼 일반적으로 권고되지는 않는다(A)"고 설명했다.
◇ADA 당뇨병 가이드라인의 고혈압, 이상지질혈증, 항혈소판요법 관련 권고안
▲고혈압
- 당뇨병 환자의 내원시 정기적으로 혈압을 측정해야 한다(C에서 B로 상향조정).
- 수축기혈압 140 mmHg 미만을 목표로 치료가 이뤄져야 한다(B).
- 젊은 연령대와 같은 특정 환자그룹의 경우 치료로 인한 과도한 부담이 없다면 130 mmHg 미만 조절도 적절하다(C).
- 이완기혈압은 80 mmHg 미만으로 조절돼야 한다(B).
- 140/80mmHg 이상으로 확인된 환자는 생활요법에 더해 즉각적으로 약물치료가 이뤄져야 한다(B).
- 항고혈압제 치료는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB) 가운데 하나가 포함된 요법으로 시작한다(C).
- 혈압조절에는 일반적으로 2가지 이상 약제(최대용량)를 사용하는 병합요법이 필요하다(B).
- 하나 또는 그 이상의 항고혈압제를 잠자리에 드는 시간에 복용한다(A).
- ACEI, ARB, 이뇨제의 사용시에는 신장기능과 혈장 칼륨수치에 대한 모니터링이 이뤄져야 한다(E).
- 임신여성의 경우에는 110~129/65~79 mmHg를 목표치로 하며, ACEI와 ARB는 임신 중 사용해서는 안된다(E).
▲이상지질혈증
- 대부분의 성인 당뇨병 환자에서 적어도 매년 공복시 지질수치를 측정한다(B).
- LDL-C 100 mg/dL 미만, HDL-C 50 mg/dL 초과, TG 150 mg/dL 미만으로 지질이상의 위험도가 낮은 경우에는 2년에 1회씩 검사한다(E).
- 심혈관질환력이 명확한 환자 또는 심혈관질환력은 없으나 40세 이상 연령대에 1가지 이상의 심혈관 위험인자(심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨)를 가진 환자의 경우에 기저시점의 지질수치에 관계 없이 생활요법에 스타틴을 추가한다(A).
- 심혈관질환력이 없고 40세 미만의 연령대로 위험도가 낮은 환자에게는 심혈관 위험인자가 다수 발현되거나 LDL-C 100 mg/dL을 지속적으로 초과할 경우, 생활요법에 스타틴을 추가한다(E에서 C로 상향조정).
- 심혈관질환력이 없는 환자에서 LDL-C 목표치는 100 mg/dL 미만이다(A에서 B로 하향조정).
- 심혈관질환력이 명확한 환자에게는 고용량 스타틴을 통한 LD-C 70 mg/dL 미만으로의 조절도 선택이 될 수 있다(B).
- 스타틴 최대내약용량으로도 목표치에 도달하지 못하는 경우에는 기저시점 LDL-C 수치의 30~40% 감소를 표적으로 할 수 있다(A에서 B로 하향조정).
- TG는 150 mg/dL 미만으로, HDL-C는 남성 40 mg/dL·여성 50 mg/dL을 넘도록 조절하는 것이 바람직하다(C). 하지만, LDL-C 표적의 스타틴 전략이 여전히 우선 선택이다(A).
- 병용요법은 스타틴 단독과 비교해 심혈관질환 아웃컴의 추가적인 혜택을 제공하지 못하는 것으로 보고되고 있다. 따라서 일반적으로 권고되지는 않는다(A).
- 임신여성에게는 스타틴을 사용하지 않는다(B).
▲항혈소판요법
- 10년 내 심혈관질환 발생위험이 10%를 넘는 고위험군 당뇨병 환자에서 심혈관질환 일차예방을 위해 1일 75~162 mg의 아스피린을 고려한다. 심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 또는 단백뇨 중 적어도 1가지 위험인자를 가진 50세 초과 연령대 남성과 60세 초과 여성이 포함된다(C).
- 10년 내 심혈관질환 발생위험이 5% 미만이고, 주요 위험인자가 없는 50세 미만 남성과 60세 미만 여성인 저위험군 환자들에게는 심혈관질환 예방을 위해 아스피린이 권고되지 않는다. 출혈로 인한 잠재적 부작용 위험이 혜택을 상회하기 때문이다(C).
- 50세 미만 남성, 60세 미만 여성이라도 위험인자가 다수 발현되고 10년 위험도가 5~10%일 때는 심혈관질환 예방을 위해 아스피린을 사용할 것인가에 대한 임상적 판단이 요구된다(E).
- 심혈관질환력이 있는 당뇨병 환자에게는 이차예방을 목적으로 아스피린의 사용이 권고된다(A).
- 아스피린에 알레르기 반응을 보이는 심혈관질환 환자들은 클로피도그렐로 대체할 수 있다(B).
- 급성관상동맥증후군 발생 후 1년 시점까지 아스피린과 클로피도그렐의 병용요법이 타당하다(B).
◇ADA 가이드라인 권고의 근거수준
- Level A: 잘 진행된 다국가 무작위·대조군 임상연구(RCT) 또는 메타분석에 의한 명확한 근거.
- Level B: 잘 진행된 전향적 코호트 또는 등록연구에 의한 근거. 코호트연구의 메타분석에 의한 근거.
- Level C: 결점을 안고 있는 RCT에 의한 근거. 편향의 잠재적 가능성이 높은 관찰연구에 의한 근거.
- Level E: 전문가 합의 또는 임상경험에 의한 근거.
이상돈 기자
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