호주 성빈센트병원 가반의학연구소의 Donald John Chisholm 교수는 고혈당 치료전략의 변화를 가장 잘 수용하고 반영할 수 있는 약물로 DPP-4 억제제를 꼽았다. 고혈당 분야의 세계적 석학인 그는 "DPP-4 억제제 삭사글립틴은 저혈당을 일으키지 않는 약물로 가이드라인의 알고리듬 실천에 굉장히 유용한 약물"이라며 "또 체중증가를 야기하지 않아 설폰요소제나 인슐린과 비교해 이점을 갖고 있다"고 밝혔다.

환자 특성 고려한 개별 관리 강조
저혈당·체중증가 부담 환자 인크레틴 기반 요법 선택돼야

"당뇨병 관리에서 가장 중요한 것은 환자에게 가장 적절한 치료를 제공해 부작용 위험은 줄이고 순응도를 높여 궁극적으로는 치료효과, 즉 혈당조절률을 끌어 올리는 것이다. 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)의 고혈당 관리 가이드라인 역시 이를 강조해 '환자 중심의 맞춤치료(patient centered approach)'를 새로운 패러다임으로 제시했다. 이를 실천하기 위해서는 환자의 임상특성에 맞춘 약물선택이 이뤄져야 하며, 이러한 측면에서 인크레틴 기반 요법의 역할이 부각되고 있다."

올해 새롭게 발표된 ADA·EASD의 고혈당 관리 공동 가이드라인은 역사상 가장 간단·명료하고 환자 중심의 전략이 잘 반영된 약물치료 알고리듬을 선보였다. 핵심은 환자의 임상특성에 따른 맞춤치료 전략. 즉, 환자의 특성과 혈당강하제의 임상약리학적 특성을 동시에 고려해 가장 적합한 약제의 선택이 이뤄져야 한다는 것이다.

환자의 특성이 고려되지 않았던 기존의 획일화된 고혈당 관리전략이 개별화 치료로 전략적 수정이 가해지고 있다. 혈당조절이 환자의 연령, 체중, 인종, 저혈당, 체중, 합병증, 이환기간 등에 따라 다변화돼야 한다는 개념이다.

이에 따라 새로운 가이드라인은 메트포르민 단독요법에 이은 2차약제 선택시 혈당조절 효과·저혈당·체중·주요 부작용·비용 등과 관련한 각 약제의 특성을 제시하고, 이를 근거로 환자의 치료효과를 극대화시킬 수 있는 약물을 선택하도록 했다. 이를 임상에 적용하면, 저혈당 위험이나 체중증가의 부담이 큰 환자에게는 DPP-4 억제제 등 인크레틴 기반 요법의 선택이 적절하다는 식이다.

호주 성빈센트병원 가반의학연구소의 Donald John Chisholm 교수는 이러한 치료전략의 변화를 가장 잘 수용하고 반영할 수 있는 약물로 DPP-4 억제제를 꼽았다. 고혈당 분야의 세계적 석학인 그는 "DPP-4 억제제는 저혈당을 일으키지 않는 약물로 가이드라인의 알고리듬 실천에 굉장히 유용한 약물"이라며 "또 체중증가를 야기하지 않아 설폰요소제나 인슐린과 비교해 이점을 갖고 있다"고 밝혔다.

실제로 ADA·EASD 가이드라인은 DPP-4 억제제의 특성과 관련해 저혈당 위험이 낮고, 체중에 영향을 미치지 않는 약제로 설명하고 있다. DPP-4 억제제는 또한 1·2차선택 약물 가운데 주요 부작용 위험이 드문(rare) 약제로 유일하게 언급됐다.

지난 11월 한국을 방문한 Chisholm 교수를 직접 만나 DPP-4 억제제 삭사글립틴(제품명:온글라이자)의 특성과 새로운 고혈당 관리 패러다임 하에서의 임상역할에 대해 들어봤다.

- 2012년 ADA·EASD 가이드라인의 핵심 메시지는 무엇인가?

- 당뇨병 환자에 대해 개별적으로 혈당조절 목표치를 설정하도록 권고하고 있다. 기존에는 일괄적으로 당화혈색소(A1C) 7% 미만으로 조절하도록 했다. 이번에는 7% 미만이 여전히 적당한 목표치임에도 불구하고 젊은 연령대의 환자들에게는 A1C 6.5%나 그 이하로, 고령이면서 심혈관질환이 있는 경우, 특히 저혈당 위험이 높은 경우 등에는 더 주의를 요하며 A1C 7.5~8%도 충분할 것이라는 견해다.

가이드라인은 또 환자 중심의 맞춤치료를 새로운 패러다임으로 제시했다. 이에 따라 혈당강하제 치료시에 혈당조절 효과를 극대화시키는 동시에 저혈당과 체중증가의 부작용 위험을 최소화시킬 수 있는 전략이 강조됐다.

- 가이드라인이 제시한 치료전략과 관련해 삭사글립틴은 어떤 이점이 있나?

- 삭사글립틴은 치료 초기부터 강력하고 지속적인 혈당강하 효과를 나타냄과 동시에 저혈당을 일으키지 않는 약물이어서 가이드라인이 제시하는 전략에 굉장히 유용하게 쓰일 수 있다. 또 체중증가를 야기하지 않는 것(weight neutral)도 중요한데, 설폰요소제나 인슐린이 체중증가를 일으키는 것과 비교했을 때 장점으로 부각된다.

- 당뇨병 이환 초기에 적극적으로 혈당을 조절할 경우, 장기적으로 미세혈관 및 대혈관합병증 위험을 낮춘다는 'legacy effects'가 보고돼 있다. 당뇨병 초기에 이뤄지는 삭사글립틴과 메트포르민 병용요법을 통해 어떤 혜택을 얻을 수 있는지?

- 'Legacy effects'는 초기 당뇨병 환자에서 혈당을 잘 조절하면 충분히 기대해볼 수 있는 혜택이다. 다만 이 과정에서 어떻게 부작용 위험을 줄이고 환자의 순응도를 높여 궁극적인 치료효과를 거둘 수 있느냐의 방법론적인 측면에서 어려움이 있을 수도 있다. 삭사글립틴과 메트포르민 복합제로 콤비글라이즈 XR이 있는데 이같은 상황에서 유용하게 쓰일 수 있을 것이다. 치료 초기부터 강력하고 지속적인 혈당 강하효과를 가지며, 1일 1회 용법으로 안전하게 환자의 순응도를 높일 수 있기 때문이다.

- 새롭게 당뇨병을 진단 받은 환자에게 삭사글립틴과 메트포르민의 초기 병용투여는 어느 정도의 효과를 기대할 수 있나?

- 연구결과에 따르면, 이러한 환자의 경우 평균적으로 2.5%의 A1C 감소 효과를 나타냈고 기저시점의 A1C가 10% 이상인 경우 A1C를 3.3%까지 강하시킬 수 있다. 호주에는 DPP-4 억제제 중 유일하게 초기(initial) 처방으로 메트포르민과 함께 복용할 수 있는 것이 삭사글립틴이다. 삭사글립틴의 효과와 안전성이 연구를 통해 입증됐기 때문이다.

- 메트포르민과의 병용제로서 기존의 설폰요소제와 비교해 삭사글립틴은 어떤 이점이 있나?

- 당뇨병 환자 중 저혈당에 더 예민한 경우에는 삭사글립틴과 메트포르민 병용이 적합하고 효과적이라고 생각한다. 삭사글립틴·메트포르민과 글리피자이드·메트포르민 조합을 비교한 연구가 있는데, 1년 후 혈당조절에 있어서는 효과가 비슷했지만 중요한 것은 삭사글립틴·메트포르민 투여군에서 저혈당이 거의 발생하지 않았다는 것이다. 글리피자이드·메트포르민군의 경우에는 30％ 이상에서 저혈당이 보고됐고, 삭사글립틴·메트포르민 투여군에 비해 2 kg 이상의 체중증가가 있었다.

- 혈당조절 효과와 더불어 심혈관사건 개선에도 긍정적인 영향을 미치나?

- 다수의 DPP-4 억제제 연구에 대한 메타분석 결과, 대조군 대비 31% 정도 심혈관사건 위험이 낮았다. 그 중에서 삭사글립틴은 통계적으로 유의하게 긍정적인 결과를 보였다. 이 분석은 심혈관사건을 알아보기 위한 연구가 아니기 때문에 삭사글립틴 또는 DPP-4 억제제가 심혈관사건을 줄인다고 확신할 수 없다. 그러나 충분히 호기심을 가질 만한 결과이며 심혈관 혜택의 가능성을 점쳐볼 수도 있다. 현재 25개국에서 1만 6000명의 환자들을 대상으로 삭사글립틴과 심혈관 예후 개선에 대한 연구가 초기단계에 있다.

- 신장기능장애 환자에서 삭사글립틴의 사용은 어떠한가?

- 삭사글립틴은 모든 단계의 신장장애 환자에서 사용이 가능한 DPP-4 억제제다. 다만, 삭사글립틴은 중등도에서 중증의 신장기능장애 환자에게 투여할 때 5 mg 대신 2.5 mg으로 용량을 줄여야 한다. 연구결과는 2.5 mg 용량으로도 효과적이며 안전한 것으로 보고되고 있다. 효과 면에서 신장기능이 정상적인 당뇨병 환자가 5 mg을 복용했을 때와 신장장애로 인해 2.5 mg을 복용해야 하는 환자 모두 비슷한 혈당강하 효과를 나타냈다. 또한 2.5 mg은 가격이 더 저렴하기 때문에 환자에게도 부담이 덜 하다.

- 콤비글라이즈 XR의 특장점은 무엇인가?

- 콤비글라이즈 XR의 특장점은 1일 1회 복용이라는 점이다. 다른 DPP-4 억제제는 IR(immediate release) 메트포르민과 병용됐기 때문에 1일 2회 용법이다. 그러나 삭사글립틴은 메트포르민 XR(extended release)과 병용돼 1일 1회 복용이 가능하다. 따라서 콤비글라이즈 XR은 메트포르민과 복합된 DPP-4 억제제 중 현재 유일하게 1일 1회 복용이 가능한 약제다. 또한 콤비글라이즈 XR은 메트포르민의 흔한 부작용인 위장관 부작용도 덜 한데 메트포르민 IR을 사용하지 않고 메트포르민 XR을 1회만 복용하기 때문이다.