기존 10%에서 20%에서 상향조정 신약 피해 급증
현재 보건복지부와 건보공단은 사용량 약가 연동제의 인하율을 더 높이는 쪽으로 일부 개편중이다. 주요 내용은 약가인하율을 현행 10%에서 최고 20%로 조정하겠다는 것.
이 같은 정책을 추진하게 된 배경은 감사원 지적에 따른 것이다. 감사원은 지난 10월 "건강보험 약제관리 실태" 감사 결과 보고서에서 "최근 3년간(2009∼2011년) 진행된 "사용량-약가 연동협상"에 적용된 약가인하 폭을 "10%이내"로 규정한 지침에 문제가 있다"며 개선할 것을 공단에 주문했다.
이를 테면 A 제품은 예상사용량은 1만2000개였고 실제 사용량은 1만6106개로 34.2% 증가했다. 이후 연동협상결과 30만9000원에서 30만1800원으로 약값이 2.3% 인하됐다. 하지만 B 제품은 예상사용량 43만2000개보다 실제사용량은 1435만6295개로 3223%나 증가했다. 하지만 가격은 9.4%만 인하됐다. A약품보다 실제 사용량이 94배 차이 나는데도 인하율은 7.1% 밖에 차이 나지 않았다.
이 기간 동안 협상진행된 34개 약제의 전체 예상사용량은 2503만5305개였지만 실제 사용량은 7255만5699개로 평균 289.8% 증가했다. 하지만 인하율은 6.2%에 지나지 않았다. 형평성에 맞지 않는다는 것이다.
감사원은 감사를 통해 신약 약가협상 때 결정한 예상사용량보다 실제 사용량이 3220% 넘게 증가했는데도 9.4%만 약가인하됐다며 아무리 급여청구건이 크게 늘어나도 10% 이내에서만 약가를 줄이도록 한 약가협상지침 탓이라며 현실에 맞지 않는 약가협상지침으로 건보재정이 새고 있다고 지적한 바 있다.
이에 따라 복지부와 공단은 15~20% 가량 추가 인하를 검토하고 있다.
하지만 제약사들은 문제가 있을 수 있다며 반발하고 있다. 당장 약가인하율을 10%에서 20%로 바꿀 경우 특허가 만료되지 않은 신약의 경우 피해가 크다는 것이다.
만약 예측이 잘못된 신약의 사용량이 예상보다 급증해 협상을 통해 약가가 최대 20% 조정된 뒤, 이후 특허 만료로 제네릭이 등재될 경우 총 46.45% 인하되면서 최초등재가격 대비 약 60%가 인하된 42.84% 수준에 머물게 된다는 게 업계의 지적이다.
신약조합 여제천 국장은 "일괄인하에 적용되지 않은 신약의 경우 사용량-약가 연동 협상 및 특허만료에 따른 제네릭 등재와 같은 사후 약가관리로 인해 약가 인하의 위험성이 상대적으로 더 높은 상황"이라며 "따라서 신약의 경우 사용량 약가 연동 협상과 제네릭 등재에 따른 약가 인하가 이중으로 적용되어 약가 일괄 인하가 이뤄진 품목과의 형평성 문제가 제기될 수 있다"고 강조했다.
아울러 사용량-약가 연동제의 적용 제외 대상의 추가 확대와 예상사용량 오류에 대한 보정 기전도 필요하다는 지적도 나오고 있다.
유병인구가 2만명 이하이고 생산(수입)실적이 50억원 이하인 희귀의약품인 경우에는 보험 재정에 미치는 영향이 크지 않으므로 사용량-약가 연동제의 적용에서 제외돼야한다는 것.
더불어 판데믹 상황과 예상치 못한 다른 제품의 판매 중단 등에 의한 의도되지 않은 사용량 변화 등 일반적인 시장 상황에서 벗어나는 특수 상황에 따라 사용량 변동이 발생하거나 특정 기간 동안 사용되는 약제 또한 일반적인 사용량-약가 연동제의 적용을 제외해야한다는 입장이다.
한 제약사 관계자는 "사용량-약가 인하율을 올리겠다는 것은 사실상 또 다른 약가인하 기전을 만드는 것이나 다름없다"며 "일괄약가인하가 시행된 지 1년도 안 돼 또다시 인하겠다는 정부를 이해할 수 없다"고 말했다.
박상준 기자
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