ACCF·AHA, "항응고제·스타틴·오메가-3 지방산 효과없어"

올해 2012 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서는 미국심장학회재단(ACCF), AHA 공동세션이 진행, 2013년에 발표될 심부전 관리 가이드라인의 내용을 먼저 살펴볼 수 있는 시간이 마련됐다. 이번 가이드라인은 ACCF와 AHA가 공동으로 성명서를 발표한 지 3년만에 업데이트되는 것이지만, 올해에만 ACCF, AHA 심방세동 관리 가이드라인, 유럽심장학회(ESC) 급만성심부전 진단 및 치료 가이드라인, 미국심부전학회(HFSA) 심부전 관리에서의 알도스테론 사용 업데이트 등이 발표된 가운데 최신의 근거들을 한 데 모은다는데 의미가 있다. 강연은 가이드라인 집필 위원이 직접 진행해 참가자들의 관심을 높였다.


이번 가이드라인 약물치료 부분에서는 2009년 ACCF·AHA 심부전 가이드라인 발표 이후 등장한 대규모 약물 연구들이 검토됐다.

만성심부전 치료에서는 HEAA 연구(로사르탄), EMPHASIS-HF 연구(에플레레논), WARCEF 연구(와파린), SHIFT 연구(이바브라딘), FAIR-HF 연구(페릭 카복시말토스, ferric carboxymaltose), CHAMAMPION 연구(카디오멤스, CardioMEMs)가 포함됐고, 급성심부전에서는 DOSE-AHF 연구(푸로세마이드), ASCEND-HF 연구(네시리타이드), PROTECT 연구(롤로필린), RELAX-AHF 연구(세레락신)들이 포함됐다.

강의를 맡은 가이드라인 집필위원 클리브랜드클리닉 Wilson Tang 박사는 "2013년 가이드라인에서는 위의 연구들을 검토해 권고사항들을 추가, 수정했다"고 밝혔다.

업데이트에서 가장 큰 혜택을 본 약물은 에플레레논이다. Tang 박사는 강의에서 EMPHASIS-HF 연장연구 결과를 제시, "에플레레논 투여군 중 고위험군의 심혈관 사망 및 입원 위험도가 감소된 것으로 나타나 만성 수축기 심부전에서 무기질코르티코이드(mineralocorticoid) 수용체 길항제에 대한 적응증이 확대될 것"이라고 말했다.

EMPHASIS-HF 연구는 좌심실구출률(LVEF) 30~35%, NYHA 2단계인 환자 2737명을 대상으로 3년 간 진행한 연구로, 연구 종료 후 추적관찰한 결과 모든 환자들의 심혈관 사망 및 심부전 관련 입원 위험도가 37% 감소했고, 하위분석에서 75세 이상 노인환자, LVEF 30% 미만 환자, 수축기혈압 123 mmHg 미만 환자 등 모두에서 위험도가 35% 전후로 감소됐다,

여기에 Tang 박사는 "2011년 European Journal of Heart Failure에 게재된 연구에서 에플레레논과 스피로놀락톤(spironolactone, RALES 연구)군이 위약군 대비 생존률이 높은 것으로 나타났다"며 만성심부전 치료에서의 무기질코르티코이드 제제의 효과를 강조했다.

로사르탄은 ARB 제제에 이름을 더했다. HEAAL 연구에서 로사르탄 50 mg군과 150 mg군을 비교한 결과 150 mg군에서 심혈관 사건 발생률이 낮게 나타나 용량 대비 효과의 결과를 보인 바 있다. 연구대상군은 LEVF 40% 미만, NYHA 2~4단계의 심부전환자 3846명이었다.

이바브라딘도 업데이트 목록에서 주요하게 다뤄졌다. SHIFT 연구에서는 수축기 심부전 환자 6558명(LEVF 35% 이하, NYHA 2~4단계)을 대상으로 이바브라딘이 위약군 대비 심혈관 사망 및 심부전 관련 입원 위험도를 18% 감소시켰다.

Tang 박사는 이에 대해 "치료전략에서 심박감소는 심혈관 사망 및 환자 예후에서 중요한 역할을 한다는 것을 보여주는 것"이라고 설명했다.

이와 함께 EMPHASIS-HF 연구와 SHIFT 연구에서 환자들이 90% 이상이 ACE 억제제나 ARB 제제를 복용하고 있다는 점, HEAAL 연구의 결과를 근거로 ARB에 최고용량의 RAAS 차단제를 투여할 수 있다고 말했지만, 고칼륨혈증 위험도를 고려해 3제요법은 피하도록 했다.

철분 결핍 치료 효과는 FAIR-HF 연구에서 긍정적으로 나타났다. LVEF 40% 미만의 NYHA 2단계 또는 LVEF 45% 미만의 NYHA 3단계 심부전 환자 459명을 대상으로 정맥 철분 치료를 시행했다. 결과 NYHA 평가 결과도 개선이 됐고, 6분 걷기 검사, KCCQ, EQ-5D VAS 등 삶의 질에서도 유의한 개선을 보였다. 하지만 Tang 박사는 "이를 실제 치료전략에 적용해 진단하고 개선하는 것에 대해서는 추가적인 연구 및 검토가 진행 중이다"고 덧붙였다.

이외 발전적인 약물치료 전략은 크게 보이지 않았다. WARCEF 연구에서는 동박절 환자에서 아스피린과 와파린이 허혈성 뇌졸중, 두개내출혈, 사망에 대한 위험도 감소를 평가했지만 큰 차이를 보이지 못했다(HR 0.93, 95% CI 0.79~1.10, p=0.43).

이에 Tang 박사는 "항응고제 치료는 고정 전략으로 사용하지 않고, 스타틴, 오메가-3 지방산의 심부전 치료전략도 정규 치료전략으로 사용하지 않는다"고 말했다.

네시리타이드도 ASCEND-HF 연구에서 급성 심부전환자에서 30일째 사망·심부전으로 인한 재입원도 1% 범위 안쪽의 개선을 보였고, 재입원율의 경우 차이가 없어 추가 혜택은 없다고 정리했다.

롤로필린은 PROTECT 연구에서 좌심실구출율이 유지되는 심부전(HFpEF)이나 급성 심부전환자에서 위약 대비 사망, 심부전 또는 신장문제로 인한 재입원율의 차이를 보이지 못한 바 있다.

루프 이뇨제의 투여 전략에 대해서는 "DOSE-AHF 연구에서 지속적 투여전략과 기간별 투여전략, 고용량과 저용량 간 효과가 비슷하게 나타났다"고 말했다. 연구에서는 사망, 재입원, 응급실 방문 등을 평가했을 때 지속적 투여군의 위험도가 19% 높았고(p=0.30), 용량별 비교에서는 고용량군의 위험도가 17% 낮게 나타났다(p=0.28)지만 "비교 대상군과 큰 차이는 없었다"고 설명했다.

한편 Tang 교수는 카디오멤스(CardioMEMs)를 활용한 약물치료 관리전략에 대해서도 언급했다. 카디오멤스는 폐동맥의 혈압을 무선으로 의사에게 전달하는 이식형 기기로 2010년 ESC 연례학술대회에서 CHAMPION 연구가 긍정적인 결과를 보인 바 있다. 연구에서는 550명의 NYHA 3단계 환자들을 대상으로 심부전 입원율을 비교했다. 환자들은 심부전으로 인한 입우너기간이 12개월 이하였고, 78%가 ACE 억제제, ARB 제제를 복용하고 있었다.

6개월째 평가에서 카디오멤스군은 대조군 대비 심부전 입원율을 30% 감소시켰고, 1년째에는 35% 감소시킨 것으로 나타났다. 이와 함께 삶의 질도 개선시킨 것으로 나타났다.

하지만 2011년 12월 미국 식품의약국(FDA) 자문위원회는 혈압 평가에 대한 임상적인 중요성과 개발업체에서의 편견에 대해 문제를 제기했고, 올해 10월에는 FDA가 CHAMPION 연구팀이 정확한 연구진행 계획을 제출하는데 실패했다며, 임상연구와 시판전 허가승인을 경고하는 서한을 발송한 바 있다.
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