위험대비 혜택 주도록…처방 중단은 신중해야

2012 AHA 하이라이트

1. 2012 AHA, '맞춤치료 실제 접근전략'에 초점

2. 스타틴 안전성, 지질 프로파일 개선전략

3. 스타틴 관련 포스터연구 하이라이트

4. 스타틴 위험도 해결전략에 머리 맞대

5. 항응고제 신약처방, 출혈과 신장에의 영향 감안해야

6. ACS 대상 항혈전신약, 위험대비 혜택에 초점

7. JNC8, ATP4, 2013년 2월 발표 전망




최근 항응고제 및 항혈소판제 신약들이 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA)·미국부정맥학회(HRS) 공동 가이드라인과 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에 이름을 올렸다. 이는 항응고제·항혈소판제 신약들의 임상기대치가 높다는 것을 반영하고 있다. 이에 2012 AHA 연례학술대회에서는 이 약물들의 효과와 안전성, 타깃에 대해 다각도로 조명됐다.




신장에의 영향, 약물마다 달라...환자상태가 키포인트

미국심장협회(AHA)·미국심전도학회(CES) 공동세션에서는 심방세동 치료전략에서 지속적으로 논의되고 있는 항응고제 신약들에 대한 업데이트 강의를 가졌다.

피츠버그의대 Elaine Hylek 교수는 항응고제 신약의 효과에 대한 요약과 함께 처방에서 고려해야 할 문제들을 지적했다. Hylek 교수는 항응고제 신약들의 대규모 랜드마크 연구와 하위분석 연구를 통해 효과와 안전성 자료를 제시하고, "문제는 어떻게 임상에 적용하는가 하는 것"이라고 강조했다.

항응고제 신약이 각광받을 수 있었던 이유는 와파린의 두개내 및 위장관 출혈 위험도, INR 수치의 주기적인 평가 필요 등의 문제 때문으로, 최근 유럽심장학회(ESC)와 미국흉부내과학회(ACCP), 캐나다심장학회(CCS) 등에서 가이드라인을 통해 심방세동 환자의 뇌졸중 예방전략에 와파린 대신 항응고제 신약을 사용할 수 있다고 권고했다. 하지만 Hylek 교수는 "항응고제 신약들이 와파린 대비 뛰어난 것으로 연구에서 나타나고 있지만, 출혈 문제에 대해서는 장기적인 관찰이 필요하다"고 밝혔다. 다비가트란과 리바록사반의 랜드마크 연구에서 위장관출혈 위험도가 와파린에 비해 높게 나타났기 때문.

미국 식품의약국(FDA)이 다비가트란에 대해서는 지난 2일 시판 후 안전성 보고와 RE-LY 연구를 기반으로 출혈 위험도가 실제 임상현장에서 높지 않다고 발표한 바 있지만, '지속적으로 관찰할 것'이라는 단서를 단 것도 이와 같은 맥락이다.

그렇다고 처방을 기피하는 것이 정답은 아니라고 말했다. Hylek 교수는 "처방을 중단할 경우 사망률이 증가하는 것으로 나타났다"며 "출혈을 유발하는 약물의 기전을 이해해 위험 대비 혜택이 클 수 있도록 처방해야 한다"고 당부했다. 덧붙여 "아픽사반은 위장관 출혈 위험도가 낮게 나타났다"고 언급했다.

Hylek 교수는 항응고제 신약의 처방방향을 판가름하는 또다른 기준으로 신장에서의 영향을 꼽았다. 고령환자들에서 신장에의 영향이 심각하게 나타나기 때문이다. 이에 그는 "신장에 미치는 영향이 약물마다 다른만큼 환자의 상태에 맞는 반감기를 가진 약물로 바꾸거나 용량을 줄여야 한다"고 말했다. 이와 함께 eGFR로 신장기능을 평가할 때 "신장손상의 근거 유무에 상관없이 eGFR이 감소하는 중등도(3단계)는 치료를 권고하지는 않지만, 항응고제 신약을 투여할 때 지속적으로 관찰, 평가해야 한다"고 강조했다.

항응고제 신약들의 경쟁이 치열한 가운데 Hylek 교수는 발표 슬라이드에 Ⅹa 인자 억제제인 에독사반도 포함시켜 앞으로 경쟁구도에 변화가 올 수 있음을 시사했다.

세션에서는 전반적인 심방세동에서의 관리전략과 함께 미국 심장학계에서 관심이 높은 심방세동 카테터 절제술(AF ablation) 후 관리전략에 대한 강연도 진행됐다. 심방세동 카테터 절제술은 고령환자에서 많이 시행되는만큼 국내에서도 점차적으로 시술률이 증가하고 있다.

하버드의대 Hugh Calkins 교수는 "심방세동 절제술 후 뇌졸중 예방을 위해 와파린을 비롯한 항응고제를 2개월 동안 투여해야 한다"고 발표했다. 특히 최근의 가이드라인에서 와파린 대신 항응고제 신약들도 사용할 수 있도록 권고하고 있어, 이들 약물의 적용범위가 더 넓어질 것으로 보인다.

한편 가이드라인에서는 △심방세동 카테터 절제술 시 와파린으로 처치받지 않았던 환자들은 시술 후 저분자량 헤파린이나 정맥투여 헤파린을 먼저 투여한 후 전신성 항응고제인 와파린을 투여한다 △CHADS2나 CHA2DS2-VASc 점수 평가에서 뇌졸중 위험도가 높은 환자들은 심방세동 카테터 절제술 후 항응고제 투여를 중단해서는 안 된다 △시술 후 무증상 심방세동이 있을 경우 재시술이나 항부정맥제의 투여는 권고하지 않는다는 내용을 함께 제시하고 있다.

심방세동 카테터절제술, 재발 위험 고려를
- 재발돼도 무증상일 수 있어 시술 후 지속 관리 중요

대만 군인종합병원 Shin-ann, Chen 박사는 세션에서 심방세동 카테터 절제술 후의 재발 위험도를 강조했다.

심방세동 절제술은 HRS/EHRS/ECAS 2007, 2012년 가이드라인에서 시술 전략이 확정된 바 있다. 안전성도 확인받았고 유증상 심방세동 환자의 사망률과 삶의 질을 개선해주는 것으로 나타났다.

흔히 80세 미만의 동반질환이 없는 발작성 심방세동 환자에게 시술되고 있고 시술 성공률은 12개월째 평가에서 60~80%를 보이고 있다.

하지만 Chen 박사는 "시술 후 3개월의 공백기간동안 재발률이 50% 이상으로 나타나고 있고, 12개월 동안 잘 관리되던 환자도 5년 내 재발률이 25%로 나타난다"며 재발 위험도에 대해 경고했다. 게다가 유증상 심방세동 환자도 재발 시 무증상일 수 있어 시술 후 지속적인 관리를 당부했다.

재발률을 낮추기 위한 또 하나의 전략으로 환자군의 신중한 선택을 제시했다. 가이드라인에서는 하나 이상의 항부정맥제에서 내성을 보이는 유증상 심방세동 환자 중 발작성일 경우는 Class Ⅰ(A), 지속성은 Class Ⅱa(B), 장기지속성은 Class Ⅱb(B)로 권고하고 있다. 항부정맥제 투여 이전의 카테터 절제술은 각각 Ⅱa(B), Ⅱb(C), Ⅱb(C)로 권고된다.

한편 Chen 박사는 "CHADS2 점수를 통해 위험도를 확인하고 환자교육을 통해 재발 전조를 확인할 것을 강조하는 한편, 재발 위험도를 개선한 새로운 의료기기가 필요하다"고 정리했다.
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