약물 치료, 동반질환 권고 사항 비슷
1. 동반질환, 인지기능, 여명 평가
2. 나이에 따른 치료전략, 통용되지 않는다
3. 저혈당혈증 위험 고려한 약물치료 전략
4. 국내 가이드라인, 세분화 및 학회연합 필요
대한당뇨병학회도 지난해 발표한 진료지침에서 노인 당뇨병 환자에 대한 권고사항을 제시하고 있다. 구체적인 노인 환자군 분류안을 제시하지는 않고 있지만, ADA·AGS 보고서에서 강조하는 노인 환자의 특성, 저혈당혈증 위험도, 혈당, 혈압 등의 치료목표의 완화 등을 반영한 내용을 담고 있다.
하지만 여기서 지적한 것과 마찬가지로 명확한 근거가 없어 전문가의견을 기반으로 한 "근거수준 E"로 권고사항을 제시하고 있다.
진료지침에서는 노인 환자의 저혈당혈증 위험도, 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중 등 동반질환, 다약제복용, 우울증, 인지장애, 요실금, 낙상, 통증 등 기능장애 동반율, 여명까지 전반적인 삶의 질을 고려해서 치료 타깃을 설정하도록 권고했다.
단 철저한 혈당, 혈압, 지질조절 효과를 입증한 장기간 연구는 없다는 점을 들어 환자의 인지기능과 여명을 평가해 거기에 맞는 교육과 치료방법을 제공해야 한다고 강조했다. 이에 진료지침에서는 △기능장애가 없고 건강한 노인 당뇨병 환자의 혈당조절 목표는 A1C 7% △노쇠하거나 기대여명이 5년 이하인 경우 A1C 8%로 제시했다.
또 노인 환자 중 다양한 만성질환을 동반하고 있고 회복이 어려운 기능장애를 가진 이들에 대해서는 당뇨병 치료보다 삶의 질 향상, 급성 증상 또는 합병증 예방, 노인증후군 해결을 1차 목표로 둬야한다고 당부했다 .
약물치료 전략결정에서는 저혈당혈증 위험도 평가를 강조했다. 노인 환자들은 위험도가 높지만 증상이 모호하고 회복이 더디기 때문이다.
이에 반감기가 긴 약물을 포함한 설포닐우레아 계열이나 인슐린 사용 시에는 각별히 주의하고, 신기능 장애나 중증 심부전이 있을 경우 메트포르민도 투여하지 않도록 했다. 혹 투여할 때는 1년에 한 번 혈청 크레아티닌 농도를 평가할 것을 권고했다.
동반질환에 대한 권고사항도 제시했다. 혈압목표는 140/80 mmHg으로 정했다. 진료지침에서는 "일부 연구에서 젊은 환자와 마찬가지로 130/80 mmHg으로 조절할 경우 추가적인 혜택이 있다는 보고는 있지만 추가적인 연구가 필요하다"며 조심스러운 입장을 표했다. 초기 혈압조절 목표는 수축기 혈압 20 mmHg 감소다.
이상지질혈증은 지질 관리를 함께 시행하도록 했다. LDL-콜레스테롤(LDL-C)이 100 mg/dL 이하인 환자들은 2년 마다 혈중 지질농도 검사하고, 100~129 mg/dL인 이들에게는 임상영양요법과 운동요법을 권고하고 6개월 동안 관찰해 LDL-C가 100 mg/dL 이하로 감소하지 않으면 약물치료를 시작하도록 권고했다.
LDL-C 130 mg/dL 이상일 경우에는 생활습관개선과 함께 약물치료를 바로 시작하고 연 1회 이상 지질 검사를 시행하도록 했다.
HDL-C는 40 mg/dL 이상, 중성지방은 150 mg/dL 이하 유지를 권고했다. 또 LDL-C가 목표수치와 비슷하더라도 HDL-C가 낮거나 중성지방이 높으면 임상영양요법과 피브레이트 치료를 고려할 것을 당부했다.
한편 스타틴 또는 나이아신 치료를 새로 시작하거나 용량을 변경한 경우에는 12주 내에 알라닌 아미노전이효소 농도를 측정하고, 피브레이트 복용 노인당뇨병 환자들은 매년 간기능 관련 혈액검사를 실시할 것을 권고했다.
"학제간 연합 필요"
- 유 형 준 / 대한당뇨병학회 노인당뇨병연구회장
이번 ADA·AGS 공동 보고서에 대해 대한당뇨병학회는 "노인 환자의 특성을 고려한 환자군 구분, 완화된 기준 적용 등은 의미가 있지만 최초로 논의되고 제시된 내용은 아니다"고 밝혔다. 2011년 진료지침에서 제시한 것처럼 일선 전문가들과 학회차원의 권고사항은 있다는 것이다.
유형준 한림대 한강성심병원 내분비·노인의학내과 교수(대한당뇨병학회 노인당뇨병연구회장)는 "이번 보고서는 노인 질환의 특성인 당뇨병 이환기간, 병발질환, 여명 등 이질적 다양성을 반영, 각 환자의 기능을 평가해 보다 개별화된 치료전략의 필요성을 강조했다는데 의미가 있다"고 설명했다. 특히 저혈당 유발 혈당개선제 사용을 적극적으로 제한했다는 점에도 무게를 뒀다.
당뇨병학회도 이전 진료지침을 업데이트해 국내 노인 당뇨병 환자에 적합한 개별화 기준을 마련하기 위해 노력 중이다. 이에 유 교수는 "충분한 연구 결과를 기반으로 실제적 유용성이 있는 제안 작성을 위한 대한당뇨병학회와 대한노인병학회의 공동작업이 필요하다"고 제언했다.
이와 함께 향후 인크레틴 약제에 대한 임상결과도 반영되야 한다고 덧붙였다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr