지난해 10월 보장성 확대 계획에 따라 급여 기간을 기존 6개월에서 1년으로 연장한 것이 보장성 축소가 될 수 있다는 의료계 지적에 대해 복지부와 심평원이 최대한 반영한다는 입장을 취하고 있기 때문이다.
복지부는 2011년 10월부터 고밀도 검사 결과 T-Score가 -3.0 이하인 경우에서 -2.5 이하인 경우로 투약 기간은 최대 6개월 이내에서 1년 이내로 골다공증 치료제 급여 기준을 확대했다고 밝혔었다. 이와함께 골다공증으로 인한 골절 환자, 스테로이드 등의 약제를 장기투여하는 환자 등 지속적으로 약제 투여가 필요한 경우에는 사례별로 1년을 초과해 투약할 수 있다고 고시한 바 있다.
의료계는 '급여기간 사례별 1년'에 대해 환자의 본인부담금 부담 증가와 의료기관의 삭감 대란 등을 가져온다고 보고 있다. 즉, 사례별 1년 초과에 대한 단서조항으로 인해 사실상 급여를 1년으로 제한하고 있다고 해석, 환자의 처방일수를 알 수 없는 의료기관으로서는 처방일수가 1년이 경과한 환자가 내원하더라도 확인할 길이 없어 급여부분은 모두 삭감대상이 된다고 지적하고 있다.
의협은 지난달 20일 심평원장에게 이같은 내용을 담은 개선 건의서를 전달했다.
의협은 "불합리한 골다공증치료 행위 및 약제 급여기준 관련 대안 마련 요청" 공문을 통해 "회원들로부터 골다공증치료 행위 및 골다공증치료 약제 급여기준에 대한 민원이 급증하고 있다"고 밝히고 골다공증검사를 위한 진단 시 삭감의 문제, 골다공증치료제 처방 . 투여시 삭감의 문제, 환자와 의료기관과의 마찰 발생, 1차 의료기관 활성화 역행 등을 이유로 개선을 요구했다.
골밀도검사의 인정기준에 따르면 요양급여 인정기준은 진단 시 1회만 한정하되 검사결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 Central bone에서 1회에 한해 추가검사를 인정하고 있으나 환자가 검사결과지를 첨부하지 않고 다른 요양기관에 골다공증 치료제를 처방 . 투여받기 위해 내원한다면 실제 환자가 골밀도검사를 진단받은 경험이 있는지에 대해 의사가 확인할 수 있는 방법이 없어 오로지 환자의 진술에만 의존할 수밖에 없다는 것.
환자의 진술을 신뢰, 골밀도 검사를 추가로 시행하면 삭감 등의 불이익을 받을 수 있다는 것이 골자다.
투여기간이 평생 최대 1년으로 제한돼 있어 추가적인 처방 . 투여시에는 전액 본인부담하도록 하고 있다는 사실을 알지 못하는 환자들이 추가적인 비용을 지출하게 되고 이에 대해 의료기관에 민원, 불만 등을 제기해 의료기관의 불필요한 행정낭비가 발생할 소지가 매우 크다는 점도 우려했다.
특히 골다공증의 치료에 대형병원을 이용할 필요가 많지 않아 1차 의료기관을 이용할것을 정부가 독려한 질병이지만 골다공증치료제를 요양급여로 적용받기 위해서는 환자가 주로 대형병원에서 보유하고 있는 고가의 의료장비인 Central bone의 DXA검사와 QCT에 의한 검사를 받아야 하므로 대부분의 환자가 골다공증에 대한 급여혜택을 위해 1차 의료기관 대신 대형병원을 가야만 하는 사태를 초래할 수 있다고 지적했다.
이와 관련 심평원은 "최근 관련 학회 등에서 이 약제의 투약 기간에 대한 급여 기준 확대 요청이 있어 대한골대사학회 등 14개 유관학회에 인정 기준의 개선 의견 요청을 한 바 있으며 학회에서는 이에 따라 조율을 하고 있는 것으로 안다"고 밝혔다.
특히 "골다공증 치료제의 청구 추이, 처방 행태 등에 대한 모니터링을 계속적으로 실시하고 관련 학회 및 복지부와 급여 기준에 대한 개선 여부 등을 협의하고 있다"고 전했다.
복지부와 심평원이 이 급여 기준 개선시 의료계가 불만을 표출하고 있는 단서 조항 1년 초과 사례별 범위를 어디까지 둘지 등 개선폭에 귀추가 주목된다.