TAVI 논란


1. 새로운 패러다임 vs 너무빠른 전파

2. TAVI의 현위치

3. 5~10년 내에 논란 가라앉을 듯

4. 아직은 장기적 근거 부족


경도관대동맥판막이식술(TAVI)이 유럽에서 빠르게 전파되고 있다. 또 적응증을 넓혀가려는 움직임도 활발하다. 유럽심장학회(ESC)에서도 TAVI가 주요한 주제로 자리했다. 유럽은 독일을 비롯해 이탈리아, 영국, 프랑스, 캐나다, 뉴질랜드 등에서 등록사업 연구까지 활발하게 진행되고 있어 TAVI의 현 위치와 앞으로의 방향에 대한 의견이 모였던 자리였다.

EACTS 가이드라인서 범위 제시

현재 TAVI의 적응증은 대동맥협착증 환자들 중 대동맥판막치환술(AVR)이 불가능하거나, 수술 고위험군에 대해서만 적용하고 있다.

유럽심장학회(ESC)에서 TAVI 관련 가이드라인에 대해 발표한 프랑스 비챗병원 Bernard Iung 박사는 유럽흉부외과학회(EACTS) 가이드라인에서는 TAVI의 범위에 대해 명확하게 제시하고 있다고 말했다.

가이드라인에서는 △TAVI는 심장내과전문의와 흉부외과 전문의, 관련 필요전문과 전문가들이 포함된 다학제적 'Heart Team'에 의해 시행되야 한다(Class Ⅰ, C) △TAVI는 심장수술이 가능한 병원에서 시술되야 한다(Class Ⅰ, C) △TAVI는 중증 유증상 대동맥협착증 환자 중 'Heart Team'에 의해 AVR 수술이 불가능하다고 판단된 환자들을 대상으로 한다. 'Heart Team'은 환자의 동반질환들을 평가했을 때 기대수명이 1년 이상일 때 시행한다(Class Ⅰ, B) △TAVI는 중증 유증상 대동맥협착증 환자 중 수술 고위험군에게 고려할 수 있다. 이는 'Heart Team'이 개인적인 위험도를 기반으로 평가하도록 한다(Class Ⅱa, B)고 권고하고 있다.

이와 함께 금기사항도 제시했다. EACT S는 Heart Team이 없고 시술 장소에서는 심장수술을 할 수 없다면 시행해서는 안된다고 권고하고 있다. 또 Heart Team이 승인하지 않은 AVR 대체 TAVI도 허용하지 않고 있다.

특히 임상적 평가에서 기대 수명이 1년 미만일 때, 동반질환으로 인해 TAVI로 인한 삶의 질의 향상을 기대하기 힘들 때, 수술로만 치료할 수 있는 다른 판막에 관련된 중증 1차 질환일 경우에는 TAVI 시술이 적절하지 않다고 평했다.



TAVI 적응증 확대 필요성 강조

독일 라이프치히대학 심장센터 Linke Axel 교수는 TAVI 적응증 확대에 대해 찬성하는 입장을 밝혔다. 그는 "기존의 대동맥판막치환술(AVR)은 오랜 기간 생존률 향상에 대한 근거를 쌓아왔고 이에 비해 TAVI가 가지고 있는 근거가 약한 것은 사실"이라고 말했다.

하지만 "PARTNER 코호트 연구에서 TAVI가 기존 AVR과 고위험군에서 비열등성을 보였다는 점에서 앞으로 사망률을 높이지 않고, 판막주변 누출 없이 오랜기간 지속되는 것을 기대하고 있다"고 말했다.

이런 가운데 "최근 코어벨브(CoreValve)를 이식한 환자 1015명을 대상으로 6개월을 관찰한 CoreValve ADVANCE 연구에서는 TAVI 환자군을 EuroSCORE로 평가했을 때 AVR군보다 생존률이 더 좋은 것으로 나타났다"며 TAVI의 생존률 혜택에 무게를 실어주는 근거들이 늘어나고 있다고 말했다. 또 "기존 AVR군과 무작위 임상 또는 코호트 연구에서 비교했을 때 TAVI가 사망률을 높인다는 근거는 없었다"고 덧붙였다.

Axel 교수는 "장기적인 안전성을 얻기 위해 더 연령대가 낮은 환자들을 대상으로 TAVI를 시술해야할 필요가 있다"며 적응증 확대의 필요성을 강조했다.

반면 이에 대해 반대 의견도 만만치 않다. 스위스 취리히대학병원 Falk Volkmar 교수는 "TAVI에 대한 기대치는 높지만 아직까지 제시된 연구에서는 이에 대한 위험도가 다른 것으로 나타나고 있다"며, "DGTHG 2011 등록사업 연구에서는 연령이 낮은 환자군에서 TAVI군의 위험도 감소 혜택이 AVR군보다 적었다"고 말했다.

또 STACCATO 연구에서도 TAVI의 위험도가 나타났다고 지적했다. 이 연구는 75세 이상의 수술이 가능한 환자들을 대상으로 TAVI와 수술을 비교한 무작위 임상시험이다. 1차 종료점은 30일째 모든 사인으로 인한 사망률, 뇌졸중, 신부전 등이었다.

Volkmar 교수는 "연구는 TAVI군에서 추가적으로 사건이 발생해 조기종료 됐다"며, "TAVI군에서는 사망 2건, 뇌졸중 2건, 투석이 필요한 신부전 1건이 나타났고, AVR군에서는 뇌졸중 1건이 나타났다"고 설명했다. TAVI군에서는 1명이 AVR 시술로 전환됐고, 4명은 재시술, 2명은 판막주변 누출, 좌관상동맥 차단 등이 있었다.

또 이탈리아 코어벨브 등록사업과 PARTNER 코호트 연구에서도 판막주변 누출이 TAVI군에서 더 많았고 사망률에 연관성을 보였다는 점을 강조했다. 특히 경증 위험도 환자군에서 더 사망률이 높았다고 말했다.

이와 함께 유럽에서는 오프라벨로 적용되는 경우가 많고, 저위험군에서 근거없이 시행되고 있다고 지적했다.


부작용 개선으로 발전 가능성 '무궁무진'
- '제2회 TAVI SUMMIT 2012'


TAVI 전문가들은 현재 PARTNER 연구에서 나타난 부작용들과 문제점들이 현재는 많이 개선됐다고 말한다. 　연구에 사용됐던 인공판막, 전달시스템이 발전하고 있기 때문이다.

지난 7~8일 쉐라톤 워커힐 호텔에서 열린 '제2회 TAVI SUMMIT 2012'에서는 새로운 의료기기들에 대한 전망을 엿볼 수 있는 강의가 마련됐다.


독일 본 대학병원 Eberhard Grube 교수는 'Next Generation TAVI system' 강의에서 "지금은 메드트로닉사의 코어벨브(CoreValve)와 에드워드사의 사피엔(Sapien)만 사용되고 있지만 곧 새로운 기기들이 나올 것"이라며 앞으로의 발전을 점쳤다.

Grube 교수는 앞으로 나올 인공판막으로 차세대 코어벨브, 사피엔 XT를 비롯한 인게이저(Engager), 로투스(Lotus), 제나벨브(JenaValve), 포르티코(St. Jude Portico), 어큐레이트(ACCURATE), HLT, 다이렉트 플로우(Direct Flow) 등을 소개했다.

대부분 현재 인공판막에 새로운 기능을 추가한 것으로 코어벨브는 판막의 최종 고정부위를 더 세밀하게 조정해 판막주변 누출을 줄였고, 사피엔 XT는 판막이 부풀어올라 판막 주변의 누출을 줄일 수 있도록 설계됐다. 또 로투스, 제나벨브, 어큐레이트 등의 기기는 유연성과 고정 부위의 강도를 더한 기기다.

Grube 교수는 "새로운 의료기기들의 판막주변 누출 등 문제점을 개선할 수 있다는 가능성을 지시하고 있고, 각각의 임상시험에서도 생존율에 혜택을 보여주고 있다"고 설명했다.
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