뉴욕의대 Gregg Silverman 교수
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▲TNF-α·IL-6보다 앞선 단계의 타깃
25년간 B 세포를 연구해온 Silverman 교수는 우선 B 세포가 면역기능에 직접적으로 연관성이 있고, TNF-α, IL-6보다 앞 단계의 타깃임에도 비교적 중요시되지 않았다고 말했다.
자가면역질환은 면역 복합체에서의 이상이 원인이 된다. 이에 신체의 면역생성을 담당하는 B 림프구에 타깃의 초점이 맞춰졌다. B 림프구는 T 세포를 조정해 염증 사이토카인에 영향을 미친다. 대표적으로 TNF-α, IL-6, 림프구독성 등이 여기에 해당한다. 이에 TNF-α는 생물학적제제들의 타깃으로 많이 조명돼 왔지만 상대적으로 B 림프구와 연관성을 가지는 B 세포는 중요시되지 않았다는 것.
Silverman 교수는 오랜 기간 B 세포에 대한 자료를 축적해 왔고, CD 20 양성 B 세포를 타깃으로하는 단일클론 항체인 리툭시맙의 효과와 안전성도 입증돼 있다고 말했다.
▲리툭시맙, "효과와 안전성은 입증됐다"
리툭시맙에 대한 대표적인 연구로 Silverman 교수는 REFLEX 연구를 꼽았다. 연구는 다기관 공개 3상임상으로 TNF-α 억제제에 반응이 없거나 불충분한 반응을 보이는 환자들을 대상으로 했다. 기저요법으로 메토트렉세이트를 투여했고 리툭시맙과 위약군을 추가투여 했을 때의효과를 비교했다. 결과 ACR 반응률은 위약군보다 더 높게 나타났고, 2가지의 TNF-α 억제제 치료에 실패한 환자군보다 1개의 TNF-α 억제제가 실패한 후 투여했을 때가 더 효과가 좋았다.
여기에 더해 Silverman 교수는 "SWITCH-RA 연구에서도 이와 비슷한 결과가 나타났다"며 리툭시맙의 치료효과를 강조했다. SWITCH-RA 연구에서는 1차 TNF-α 억제제에서 반응이 없었던 이들을 대상으로 리툭시맙과 2차 TNF-α 억제제를 투여해 효과를 비교했고, DAS 28로 평가했을 때 리툭시맙군이 유의하게 좋은 결과를 보였다.
Silverman 교수는 리툭시맙이 다른 치료제에 비해서 "우아하다"고 표현했다. 다른 치료제들은 세포 자체를 죽이는 기전이지만 리툭시맙은 면역기능의 자생력을 높여주기 때문. 그는 "면역억제제로 사용되고 있는 코르티코스테로이드는 독성이 강하게 나타나고 있고, 1차 약물로 사용되고 있는 메토트렉세이트는 골수억제로 인한 빈혈 등 혈소판에 영향을 주는 것으로 나타나고 있다"고 부연했다.
한편 미국류마티스학회는 가이드라인에서 활성결핵, 종양, 비호지킨림프종 환자거나 병력이 있을 경우 리툭시맙 투여를 권고하고 있다.
▲류마티스 관절염, 다각도에서 고려해야
Silverman 교수는 류마티스 관절염 평가에서 관절의 상태뿐만 아니라 성별, 연령 등 다양한 요소들을 고려해야 한다고 강조했다. 그는 "세계적으로 1%의 유병률을 보이고 있지만, 미국원주민의 경우 5배 높은 유병률을 보이고 있고 여성들에서 높은 비율로 나타나는 만큼 유전적인 요인도 있을 것으로 보고 있다"고 부연했다. 또 자가면역질환이라는 측면에서 가족력도 간과할 수 없다고 말했다.
이와 함께 "유럽에서는 17세기 이전에는 류마티스관절염이 없었다"며 "대륙 간 이동과 함께 발생한 식습관의 변화도 류마티스 관절염에 영향을 주었을 것"이라고 덧붙였다.
한편 임상시험에서는 환자에 대한 평가는 DAS28로, 약물의 효과는 ACR 20을 기준으로 평가하고 있는 가운데 이에 대한 기준은 가이드라인 업데이트를 통해 더 나은 기준이 나올 것으로 전망했다.
또 약물의 비용대비 효과에 대해서는 "국가별 보험정책들이 다른만큼 이에 대한 평가도 국가별로 시행되야 한다"고 말했다. 리툭시맙은 국내에서도 2010년 TNF-α 억제제에 반응이 없는 환자들에게 보험급여가 인정됐다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr