심방세동·판막질환·STEMI 환자 관리 등 가이드라인 발표
1. 대규모 랜드마크연구 실패...6개의 가이드라인 등 주목
2. 심혈관계 약물연구, 성적 기대이하
3. WOEST·PROTECT 연구 등 관심
4. 가이드라인 업데이트
올해 ESC에서도 지난해에 이어 가이드라인 세션이 마련됐다. 특히 심근경색, 심방세동, 판막질환, 심부전 등 굵직한 주제에 대한 가이드라인이 업데이트돼 시선을 모았다.
▲심근경색 정의 가이드라인
이번 심근경색 정의 가이드라인은 2007년도 판에 이어 ESC·미국심장학회재단(ACCF)·미국심장협회(AHA)·세계심장재단(WHF)이 공동으로 발표한 내용이다.
전반적으로 이전 가이드라인처럼 혁신적으로 내용이 변하지 않았지만, 심장 트로포닌(cardiac troponin)을 바이오마커로 적극 활용하고 있다는 점이 눈에 띈다. 국가별 사회분화적 상황이 다른만큼 이를 고려해 탄력적으로 적용하도록 한 것도 특징이다.
가이드라인에서는 급성 심근경색을 임상적으로 급성 심근허혈과 함께 심근 괴사에 대한 근거가 있을 때로 정의하고 있다. 세부적인 구분은 다음과 같다.
△심장 트로포닌 등 바이오마커의 증감(99th percentile upper reference limit 범위, 정상은 99th percentile upper reference limit 이하)이 있거나 허혈증상, ST분절 T파동 변화, 좌각차단(LBBB), 심전도에서의 Q 파동, 비정상적인 심벽움직임 또는 심근상실의 영상학적 근거, 조영술 또는 검시를 통한 관상동맥 내 혈전 중 하나 이상이 나타날 경우.
△심근허혈, 새로운 허혈성 심전도의 변화 또는 새로운 좌각차단(LBBB) 증상으로 인한 심장사망일 경우. 단 바이오마커 획득이나 증감을 확인하기 전의 사망일 때 해당한다.
△경피적 관상동맥 중재술(PCI)과 연관된 심근경색은 심장 트로포닌이 99th percentile upper reference limit의 5배 이상 증가했을 때나 심장 트로포닌의 기본수치에 증감이 있을 때 20% 초과로 증가했을 경우 또는 심근허헐, 새로운 심전도의 변화, 관상동맥 조영술에서 합병증, 심근의 영상의학적 손실의 근거, 병변 심벽의 비정상적 움직임에 대한 근거 중 하나 이상 나타났을 때로 정의한다.
△스텐트 혈전증과 연관된 심근경색은 관상동맥 조영술 또는 심근허혈 상태에서의 검사가 바이오마커의 증감과 함께 나타났을 경우로 정의한다.
△관상동맥 우회로술(CABG)과 연관된 심근경색은 심장 트로포닌이 10배 이상 증가하고, 새로운 Q파나 LBBB, 관상동맥 조영술에서의 새로운 그래프트나 관상동맥 협착, 새로운 심근손실 또는 병변심벽에서의 비정상적인 움직임 중 하나 이상 나타났을 때로 정의한다.
/ 임세형 기자
▲심방세동 가이드라인
심방세동 가이드라인 업데이트에서는 환자들의 뇌졸중 예방을 위해 와피린보다는 새로운 항응고제를 적극 권고한다는 점을 강조했다.
기존 경구용 제제와 비교해 효능, 안전성, 편리성을 갖추고 있다는 점에 무게를 둔 것. 이에 따라 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 등의 포스트 와파린 제제들이 한층 더 힘을 받게 됐다.
새로운 항응고제를 적극 권장한 배경은 현재 심방세동의 유병률이 전체 인구의 2%에 육박하고 환자의 평균 연령이 꾸준히 늘고 있다는 데 있다. 이와 더불어 심방세동 환자들의 뇌졸중 위험이 5배, 심부전 위험이 3배나 높다는 점을 들었다.
아울러 환자들의 위험성을 판단하는 평가도구도 차드(CHADS쐝) 스코어보다는 차드벡(CHA쐝DS쐝-VASc) 스코어를 쓰라고 권고했다.
새로운 도구인 차드벡 스코어는 기존의 차드 스코어에 비해 연령 중요성이 강조됐다. 차드는 75세 이상의 경우만 위험도가 증가하는 것으로 고려한 반면 차드벡에서는 65세 이상부터 위험도가 증가하는 것으로 분류했고, 75세 이상은 추가로 가산점을 부여하고 있다.
또한 기존 차드 스코어에서 비교적 무시할 수 있는 위험 요소로 분류된 관상동맥질환과 여성이 독립된 위험인자로 떨어져 나왔다. 이에 차드벡 스코어의 총점은 9점이다.
약물에서는 정맥 주사투여 항부정맥제인 베르나칼란트가 우선 언급됐다. 이 제제는 급성 심방세동을 정상 심율동으로 급속 전환하는 약제다. 가이드라인은 심방세동 7일 미만 또는 심장 수술 후 심방세동 3일 미만 환자의 심율동 전환에 효과가 있다면서 빠른 항부정맥 효과가 있다고 정리했다.
그밖에 항부정맥 제제와 좌심방 온열치료를 통한 심율동 조절과 관련한 내용도 일부 개정했다.
PALLAS 연구를 계기로 드로네다론은 영구성 AF 또는 중등도 이상의 심부전 환자에게 권장되지 않는다고 적시했고, 열치료와 관련해서는 숙련된 의사가 시술하는 경우 발작성 AF 환자나 심방 재형성이 불필요한 환자에게 강력하게 권고한다고 밝혔다.
/ 박상준 기자
▲판막질환 가이드라인
ESC·유럽흉부외과학회(EACTS) 판막질환 관리 가이드라인은 2007년도 판을 업데이트 한 것으로 심내막염, 선천성 판막질환, 폐판막질환 등에 대한 권고사항을 담았다.
주요저자인 프랑스 비샤병원 Alec Vahanian 박사와 이탈리아 성라파엘대학병원 Ottavio Alfieri 교수는 판막질환 관리 시 팀체제 접근을 강조했다.
이와 함께 위험도 평가에서 EuroSCORE와 STS 점수에 대한 비중을 많이 낮췄다.
두 교수는 고위험군 환자에서의 환자 평가와 위험도 측정에 초점을 맞췄다고 강조했다. 즉 도구를 통한 위험도 평가보다 심장팀을 통한 임상적 평가가 더 중요하다는 것이다.
가이드라인에서는 △중증 판막 역류를 평가하기 위해서는 종합적인 심전도 범위 △중증 대동맥 역류, 대동맥 기저질환에 대한 수술과 약물치료의 역할에 대한 적응증 △경도관대동맥판막거치술(TAVI)은 유증상 대동맥 협착증이 있는 환자 중 수술이 힘들다고 심장팀에 의해 판단된 환자에게 Class ⅠB로 권고한다. 심장팀에는 심장내과, 심장외과, 영상의학 전문의, 마취전문의가 포함된다 △심장팀에 의해 수술보다 TAVI가 더 효과적일 것으로 판단되는 중증 판막협착증 환자 중 고위험군에게는 Class Ⅱa B로 권고한다 △TAVI는 제한된 기대수명, 낮은 박출구현율, 특정 동반질환 등에 대해서는 적용하지 않는다 △TAVI는 중간 위험도 환자에게는 시술해서는 안된다는 내용을 담고 있다.
한편 경피적 시술 의료기기인 미트라클립(MitraClip)도 새롭게 등장했다. 가이드라인 위원회는 미트라클립이 안전하고 내구성이 좋다고 평가했다. 승모판질환에 대한 권고사항은 이전과 크게 변하지 않았다고 덧붙였다.
/ 임세형 기자
▲급성 STEMI 환자 관리 가이드라인
ESC는 2008년도에 발표한 급성 ST분절상승심근경색(STEMI) 환자 관리 가이드라인의 업데이트 내용을 발표했다. 이는 지난해 ESC에서 발표됐던 non-STEMI 치료 가이드라인을 보완한 것이기도 하다. 새로운 권고안은 테스크포스팀의 수장인 프랑스 파리병원 Gabriel Steg 교수에 의해 발표됐다.
Steg 교수는 "이번 가이드라인에서는 환자관리에서 지연되는 시간을 줄이는 것에 중점을 뒀다"고 말했다. 이를 위해 지역 네트워크의 필요성, 환자를 관리를 위한 부서 간 협력체계(coordination)와 조직력을 강조했다.
가이드라인에서는 심전도검사는 10분 안에 시행하고, 초기 PCI를 지연하지 않도록 하고 60분 안에 시행하도록 권고하고 있다.
또 non-PCI센터에서 PCI센터로 환자를 전원할 때 2시간 정도 시간이 있다고 제시했지만, 목표 시간은 90분으로 설정하고 있다.
만일 2시간 이내에 PCI가 가능하면 섬유소분해를 30분 이내에 시행하고, 중재술 전문가는 동맥풍선성형술에 소요된 시간과 지연된 치료 등을 관찰하고 기록으로 남겨야 한다고 권고했다.
섬유소분해가 성공했다면 PCI 시행을 한다는 전제 하에 3~24시간 안에 혈관조영술을 시행하고, 섬유소분해가 실패했다면 즉각적인 PCI를 고려해야 한다고 권고했다.
이와 함께 가이드라인에서는 새로운 항혈소판제제인 프라수그렐(제품명 에피언트)과 티카그렐러(제품명 브릴란타)를 클로피도글렐보다 우선해서 권고했다. 또 이중항혈소판 치료가 금지되지 않은 환자에게는 베어메탈 스텐트보다 약물용출 스텐트를 권고했다.
/ 박선재 기자