A:
1. 추진방향
△ 입원환자에 대해 비보험, 비급여를 포함하는 포괄수가제도를 확대해 보장성을 높이고 재정소요의 예측가능성을 제고
△ 7개 질병군은 정책효과를 제대로 평가하기 위해 우선 확대하고, 중장기 포괄수가 개선방안은 국민, 의료계와 공감대를 마련하며 추진
△ 의료계가 필요한 연구를 실시하되, 정부가 연구비용을 지원해 의료계가 책임감 있게 참여할 수 있도록 협력 강화
* 학회의 정책참여 책임성 제고를 위해 10~20% 수준의 matching fund 조건
2. 단기과제
▶ 7개 질병군 포괄수가 수준개선, 조정기전, 환자분류체계 및 질 평가방안 마련해 의료기관 종별에 따라 단계적으로 확대
1단계: 의원 및 병원급 기관에 대해 당연적용 (2012년 7월 시행)
2단계: 종합 및 상급종합병원까지 당연적용 (2013년 7월 시행)
수가수준 적정화: 의료기관의 급여, 비급여, 비보험 자료를 바탕으로 행위별 대비 포괄수가수준, 원가 대비 수가수준, 재정소요 등을 고려해 수가개정안 마련해 5월 30일 건정심에서 의결(2.7% 인상)
수가 조정기전의 규정: 조정원칙, 방법, 주기, 절차 등에 세부방안 마련을 위해 외부전문가에 연구과제 2012년 5월에 발주했고 2012년 12월까지 규정(안)을 마련할 예정
*포괄수가의 산출요소인 '행위', '약제', '치료재료'의 행위별수가제도 내의 조정기전과는 별도로 포괄수가제도 특성을 반영하는 조정기전 마련해 예측가능성 제고
7개 질병군 환자분류체계 정비: 의료계가 주도하여 중증도, 치료다양성, 의학발전 등을 고려해 환자분류체계 개선안 마련해 2012년 5월 30일 건정심에서 의결(61→78개로 세분화)
급여적정성 평가 시범도입: 의료계와 심평원이 공동으로 입원 중 합병증 발생률, 재입원율 등 18개의 질 평가, 모니터링 지표를 개발해 7월 1일부터 시행한다는 내용을 2012년 5월 24일 건정심에 보고
객관적인 정책평가 실시: 외부전문가에 연구과제 발주해 선택진료료 등을 포함한 비용 분석, 합병증 발생률 등 질 수준 비교, 외래로의 비용전이 분석 및 외국의 성공, 실패사례를 분석 중이고 국내 시사점을 2012년 7월까지 도출해 필요시 제도개선안 마련해 추진
적용 질병군 확대 검토: 5월까지 의료계의 포괄수가 적용 질병군 확대 수요조사를 바탕으로 적용가능성, 수가수준을 검토해 질병군 확대를 2012년 7월까지 검토할 예정
3. 중장기과제
▶ 지속적으로 확대 가능한 포괄수가 기반과 운영모형 완성
적정수가: 외래-입원 환자분류체계 재정비(2013년) 표준의료기관의 원가자료 수집체계 구축(2013년)
의사-병원비용의 명확한 구분(2014년)
적정진료: 임상진료 지침 개발·보급 확대(2012년~)
운영모형: 종합평가를 통해 신포괄수가제도와의 통합모형안 마련(2016년)
질병군 환자분류체계 전면 재정비: 의료계가 주도해 중증도, 연령보정, 다양한 처치 등을 반영한 전면 개정안을 마련할 수 있도록 연구과제 발주(2013년까지)
표준임상진료지침 개발 확대: 의료계가 주도해 다빈도 입원 질환을 우선적으로 입원적응증, 검사, 치료방법 등을 포함해 지침을 개발토록 지원(계속)
원가기반 수가책정 체계구축: 의료계와 건보공단의 공동연구를 통해 지속가능한 비용수집체계(자료제공에 대한 충분한 보상 등)와 수가책정기전 및 조정계수(가칭 포괄수가용 환산지수)를 마련(2013년까지)
의사-병원비용의 명확한 구분: 의협, 병협에 연구과제를 발주해 병원-의사비용을 명확히 구분할 수 있는 방안을 마련(2014년까지)
통합모형 및 운영체계 구축: 신포괄수가의 비포괄영역의 모형타당성, 포괄수가 모형과의 비용, 질 수준, 효율화 정도, 보장성 효과 등을 비교 분석하여 통합모형안 마련을 위해 외부전문가에 연구과제를 발주(2016년까지)
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