심평원, 평가위에서 심의 사례 10항목 공개

건강보험심사평가원은 최근 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 10항목 12사례에 대해 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 공개했다. 환자에 대한 충분한 평가가 이뤄지지 않은 불필요한 시술 등은 급여에서 제외됐다.

이번에 공개한 사례는 ▲심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 ▲유방암 상병에 투여된 젬자주 + 탁솔주 ▲재발된 유방암 상병에 재수술 후 투여된 페마라정 ▲치아부위(근관치료, 매복치)에 산정된 다245-1나 Cone beam CT-3차원 CT ▲연계처치 없이 다빈도로 산정된 차45 구강내소염수술등의 요양급여 인정여부와, ▲차23-1 치석제거전악실시 심사방법 ▲차29 교합조정술 수가산정방법 ▲전처치 없이 산정된 차101 치주소파술 심사 등이다.

이 중 근관치료 완료 후 계속적인 동통으로 재근관치료를 위해 시행된 "Cone Beam 전산화단층영상진단은-3차원 CT"는 급여가 인정됐으며, 완전매복치 발치술과 관련해 실시한 "Cone Beam 전산화단층영상진단-3차원 CT"는 3차원 CT가 아닌 일반으로 인정키로 결정됐다.

또 유방암 상병에 수술 및 보조 화학요법 후 젬자주 + 탁솔주 사례와 페마라정으로 전환 투여한 항암화학요법 등도 급여키로 인정됐으며, 나머지는 부분 인정되거나 인정되지 않았다.

특히 상세불명의 심장정지, 심실성 빈맥에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술은 영구형 심박기에 의한 심실 조율만으로도 충분한 시술로 판단되므로 요양급여를 제공받지 못한다.

더불어 인공소생술로 성공한 심장정지, 심실세동에 실시한 심율동전환제세동기 거치술도 일시적인 심근허혈에 의한 심정지로 판단되므로 급여 대상에서 제외됐다.

이에 해당하는 환자는 런닝머신을 달리던 중 어지럼증이 있어 한 차례 쓰러진 경험이 있으며, 지난해 3월29일 축구 전반전 이후 휴식 중에 쓰러져 119구급센터에서 심실세동에 대해 제세동 시행 후 의식이 회복돼 해당 요양기관으로 전원됐다.

이때 허혈성 심장 사건에 의한 심실세동 발생 감별을 위해 일주일 후인 4월5일 관상동맥조영술을 시행했으며, 관상동맥 부위 90% 협착 소견이 있어 관상동맥 병변과 임상적 심실세동의 관련성 평가를 위해 운동부하검사를 실시했다. 이 검사에서 음성소견이 나와 심율동전환제세동기거치술을 시행한 것.

하지만 평가위원회는 "운동부하검사는 충분한 부하가 적용되지 않았고, 좌회선지 병변은 운동부하검사의 민감도가 낮은 부분으로 심근허혈과 관련해 충분한 평가가 이뤄지지 않아 발생했기 때문에 인정할 수 없다"고 밝혔다.

이외에도 파노라마촬영은 치료 전후의 상태변화와 결과관찰 등을 위해 필요 시에는 촬영이 가능하지만, 특별한 증상 및 의학적 근거 없이 6개월 이내에 재촬영했으므로 인정되지 않았다.

한편 이번 심의사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 요양기관업무포탈 → 심사정보 → 정보방 → 심사사례에서 조회할 수 있다.
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