CRT(심장재동기화치료) 경증 환자에서도 효과 있다
2. 약물치료
3. 비수술치료
.jpg)
4. 동반질환 약물치료심부전에서 비수술적 기기 치료로는 이식형 제세동기(ICD)와 심장재동기화치료(CRT)가 있다. ICD에 대해서는 지난 가이드라인 이후 눈에 띄는 변화가 없었으나, CRT 부문에서는 경증 환자를 대상으로 한 주요 임상 결과들이 발표돼 업데이트에 반영됐다. 또 EF 35% 이하, QRS 120 ㎳ 이상이면서 중등증 이상인(NYHA Ⅲ~Ⅳ) 환자에게만 CRT를 권고하던 것을 좌각차단(LBBB) QRS파 유무와 경증, 중증에 따라 네 분류로 나눠 권고 내용을 세분화했다.
먼저 2건의 대규모 RCT 연구에서 CRT는 중증 환자뿐 아니라 경증(NYHA Ⅱ) 환자에서도 효과가 있음이 입증됐다. MADIT-CRT 연구는 NYHA Ⅰ~Ⅱ로 EF 30% 이하, QRS 간격 120 ㎳ 이상인 동성리듬이 있는 환자를 대상으로, RAFT 연구에서는 NYHA Ⅱ~Ⅲ로 EF 30% 이하, QRS 간격 130 ㎳ 이상인 환자(13%는 심방세동이 있지만 심박수가 잘 유지되고 있는 환자)를 대상으로 했다. 대상자들은 기존 요법에 ICD 혹은 CRT를 추가로 받았다.
그 결과 CRT군에서 입원률 등 종료점이 MADIT-CRT에서 34%, RAFT에서 25% 감소한 것으로 나타나 CRT가 증상과 삶의 질, 심실 기능을 개선함을 보여줬다. 이외 다른 연구에서는 CRT가 운동능력을 개선시키는 것이 확인됐다.
이를 바탕으로 업데이트에서는 LBBB QRS파가 있는 경우 QRS 지속기간 130 ㎳ 이상, EF 30% 이하면서 예후가 좋은 생존기간이 1년 이상인 환자에서 CRT(CRT-D) 사용이 권고됐다(A, Ⅰ). 경증이지만 LBBB QRS파가 없는 환자에서는 QRS 간격 150 ㎳ 이상, EF 30% 이하, 예후가 좋은 생존기간이 1년 이상인 환자에 적용할 수 있다(A, Ⅱa).
중등도 이상 환자에서는 기존에 권고 대상이었던 QRS 간격 120 ㎳ 이상, EF 35% 이하인 LBBS QRS파가 있는 환자(레벨 A, class Ⅰ)뿐 아니라 QRS 간격 150 ㎳ 이상, EF 35% 이하인 LBBS QRS파가 없는 환자(레벨 A, class Ⅱa)에서도 CRT(CRT-P/CRT-D)가 권고됐다.
중등도 이상 환자에서는 COMPANION, CARE-HF 연구가 대표적이다. 두 연구에서 CRT를 ACE 억제제, 베타차단제, MRA 등 기존 치료에 추가했을 때 모든 원인에 의한 사망 위험과 심부전에 의한 재입원율이 감소한 것을 확인했다. 감소폭은 CRT-D가 36%로 CRT-P 24%로 높았다. 경증 환자에서와 마찬가지로 CRT는 삶의 질과 운동능력도 개선시켰고, 중증 환자일수록 치료 효과는 큰 것으로 나타났다.
반면 심방세동 환자에서 CRT는 역할은 여전히 불분명한 것으로 나타나 QRS 간격 120 ㎳ 이상, EF 35% 이상인 NYHA Ⅲ~Ⅳ 환자에서 CRT(CRT-P/CRT-D) 고려는 높은 근거 수준을 획득하지 못했다(C, Ⅱb).
ICD는 NYHA Ⅱ~Ⅲ이면서 3개월간 표준 치료 요법으로도 효과를 보지 못해 EF 35% 이하를 유지하고 있는 환자에서 허혈성 심질환과 40일 이상 경과 후 급성 심근경색 발생(A, Ⅰ), 비허혈성 심질환(B, Ⅰ)의 일차 예방치료로 권고됐다. 단 NYHA Ⅳ인 중증 환자에서는 사망 위험이 높아 적응증의 대상이 되지 못했다. 그 외 ICD는 심실성 부정맥이 있는 환자에서 급성 심장사 이차 예방치료로 사용할 수 있다(A, Ⅰ).