1. 당뇨병 비만환자에서 약진하다.
2. 당뇨병 비만환자에 대한 가이드라인
3. 진보, 연구로 말하다
사실 베리아트릭 수술은 1969년 위우회술이 등장한 이래 효과를 보여왔다. 안전성이 문제가 돼 왔지만 지속적인 발전을 통해 보완해가고 있다. 베리아트릭 수술에 대한 높은 관심은 올해 미국심장학회(ACC)에서 2건의 연구가 발표됐다는 점이 반증한다. 제2형 당뇨병 비만환자를 대상으로 베리아트릭 수술과 기존 치료군 간 효과를 비교한 무작위 대조군 연구는 많지 않다. 그 중에서도 수술군이 더 높은 효과를 보인 연구가 하나뿐이었다는 점을 감안할 때 NEJM에도 게재된 이 연구들은 베리아트릭 수술의 효과에 근거를 더해주고 있다. 또 Archives of Surgery 4월 16일 온라인판에 게재된 연구 역시 베리아트릭 수술의 효과를 뒷받침해주고 있다.
▲복강경 슬리브 위절제술과 기존 치료군 비교
[Archives of Surgery 2012년 4월 16일 온라인판]
로마대학 Frida Leonetti 교수팀은 제2형 당뇨병 환자 중 수면무호흡증, 고혈압, 이상지질혈증 등 비만관련 동반질환이 있는 환자들을 대상으로 슬리브 위절제술과 기존 치료전략 간 효과를 비교했다. 이 연구는 전향적 코호트 연구로 양 치료군을 18개월동안 3개월 마다 평가했다. 환자들은 각각 30명씩이었다.
연구결과 치료 전 수술군의 BMI는 41.3 kg/㎡, 공복혈당 166.6 mg/dL, A1C는 7.9% 였다. 수술 후에는 28.3 kg/㎡, 96.2 mg/dL, 6%로 각각 낮아졌다. 또 환자군의 80%에서 당뇨병 증상이 현격하게 개선됐다.
반면 기존치료군은 BMI 39 kg/㎡, 공복혈당 183.7 mg/dL, A1C 8.1%에서 39.8 kg/㎡, 150 mg/dL, 7.1%로 각각 낮아졌지만, 수술군과 많은 차이를 보였다. 또 모든 환자들에게 당뇨병 증상이 보였고, 저혈당혈증, 고혈압, 이상지질혈증 약물 사용량도 증가했다. 수면무호흡증의 발병률도 차이는 없었다.
▲베리아트릭 수술과 공격적 혈당조절 전략 간 비교 / STAMPEDE 연구 그래프
[NEJM 2012년 3월 26일 온라인판]
이전 많은 관찰연구들이 제2형 당뇨병 중증 비만환자들에게 시행되는 베리아트릭 수술 혹은 대사성 수술들이 혈당관리와 심혈관 위험요소들을 빠르게 향상시킨다는 결과들을 보였다. 하지만 미국 클리블랜드클리닉 Philip R. Schauer 박사는 "아직까지 BMI 30~35 kg/㎡의 중등도 비만환자들을 대상으로 한 무작위 대조군 임상은 많지 않다"며 연구의 의의를 밝혔다.
STAMPEDE(Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) 연구에서는 150명의 제2형 당뇨병 비만 환자들을 무작위로 배분해 공격적 혈당조절군과 기존 치료에 루와이(Roux-en-Y) 위우회술 또는 슬리브 위절제술 시행군 간 혈당조절 효과를 비교했다. 환자들은 평균 49세로 평균 A1C는 9.2%였고, 1차 종료점은 12개월 째 A1C 6%에 도달한 환자수로 설정했다.
12개월째 평가에서 150명 중 93%가 연구를 종료했고, 1차 종료점 도달비율은 공격적 조절군에서 12%, 루와이 위우회술군 42%, 슬리브 위절제술군 37%였다.
양군 모두 A1C 감소를 보였지만, 공격적 혈당조절군은 7.5%, 루와이 위우회술군은 6.4%, 슬리브 위절제술군은 6.6%로 수술군에서 더 높은 효과가 있었다.
체중은 수술군에서 우회술군 29.4 kg, 절제술군 25.1 kg이 감소된 반면, 공격적 조절군에서는 5.4 kg 감량에 그쳤다. 혈당·지질·혈압조절을 위한 약물사용도 공격적 혈당조절군에서만 증가했다.
이에 연구팀은 "제2형 당뇨병 비만환자 중 혈당조절이 되지 않는 이들에게 수술적 방법이 더 효과적이었다는 점이 나타났다"고 평하며 이후 효과의 지속기간에 대한 연구가 필요하다고 말했다.
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▲기존 치료군과 베리아트릭 수술 간 효과 비교
[NEJM 2012년 3월 26일 온라인판]
이탈리아 가톨릭대 Geltrude Mingrone 교수 역시 Schauer 박사팀과 함께 ACC에서 연구를 발표했다. 루와이 우회술과 담도췌장 전환술(biliopancreatic diversion)이 기존 연구에서 보인 당뇨병 비만환자의 증상 개선과 관해에 대한 효과를 입증하기 위한 전향적 무작위 임상이었다.
대상자들은 30~60세 사이 BMI 35 kg/㎡ 이상, 유병기간 5년 이상인 제2형 당뇨병 환자들이었다. 1차 종료점은 2년째 당뇨병 관해율로, 공복혈당 100 mg/dL 미만, A1C 6.5% 미만으로 설정했다.
2년째 평가에서 기존 치료군에서 1차 종료점에 도달한 환자들은 없었지만, 위우회술군은 75%, 담도췌장전환술군은 95%로 나타나 효과를 입증했다. 연령, 성병, BMI, 당뇨병 유병기간, 체중변화는 관해평가 척도에 포함되지 않았고, 1, 3개월째 A1C 개선도 적용되지 않았다.
2년째 A1C는 전반적으로 8.65%로 나타나 감소된 것으로 나타났지만, 기존치료군 7.69%, 우회술군 6.35%, 담도췌장전환술군은 4.95%로 나타나 상대적인 차이를 보였다.
연구팀은 이 연구가 제2형 당뇨병 중증 비만환자에서의 베리아트릭 수술의 효과를 보여주는 것임과 동시에 수술전 BMI, 체중감소 정도가 수술 후 개선정도를 평가하는 척도가 될 수 없다고 부연했다.
▲베리아트릭 수술과 장기적 심혈관 사건
[JAMA 2012;307:56]
대부분의 베리아트릭 수술들이 제2형 당뇨병 비만환자를 타깃으로 진행 효과를 보이면서도 장기간 효과의 지속성과 안전성, 비용대비 효과의 평가를 추후 과제로 제시하고 있다. 이런 가운데 스웨덴 고텐버그대학 Lars Sj먓str먓m 교수팀은 베리아트릭 수술 후 장기간 심혈관 사건 안전성을 평가했다.
연구팀은 "비만은 심혈관사건의 위험요소지만, 체중감소가 심혈관사건을 예방하는지에 대해서는 명확한 근거가 부족한 상황이다"며 연구 배경을 설명했다.
스웨덴비만서브젝트(SOS)가 진행한 이 연구는 전향적 비무작위 대조군 임상이었다. 베리아트릭 수술을 받은 비만환자는 2010명, 대조군은 2037명으로 평균 추적기간은 14.7년, 평균연령은 37~60세였다. 남성의 경우 BMI는 34이상, 여성은 38 이상이었고, 수술군 중 위우회술은 13.2%, 위밴드술은 18.7%, 수직밴드 위성형술은 68.1%였다.
결과 베리아트릭 수술군의 심혈관 사망자는 28명, 대조군 49명으로 향상된 결과를 보였다. 또 심근경색, 뇌졸중 등 심혈관사건 발생자수도 199명 대 234명으로 더 적어 심혈관 위험도를 43% 줄인 것으로 나타났다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr