심평원, 전액본인부담을 일부로 착오 청구 심사사례 공개

조기암 또는 선종과 같은 소화관의 점막 또는 점막하 병변 등을 내시경하에서 절제하는 시술인 ESD(Endoscopic submucosal dissection)에 대해 심사과정에서 조정되는 사례가 빈번히 발생되고 있어 의료기관의 주의가 요망된다.

현행 건강보험에서는 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 시행하는 경우 시술대상 및 적응증에 따라 본인일부부담과 전액본인부담 하는 경우로 구분해 적용하고 있다.

특히 위(stomach)에 ESD 시술시에는 요양급여기준(고시2011-129호, 2011.11.1)으로 명시하고 있다.

그럼에도 요양기관에서 요양급여비용청구시, 위 분문부에 궤양동반한 0.7cm 조기위암에 ESD시술한 경우, 또는 내시경육안소견상 위체부 전벽부에 2.5cm 조기위암이 확인되어 시술한 경우 등에 전액본인부담 해야 하나 본인 일부부담으로 착오 청구해 조정되는 사례가 빈번하게 발생되고 있다는 것.

공개된 조정 사례를 살펴보면 위 분문부 0.7cm 조기위암(궤양동반병변)의 경우, 본인일부부담 적응증 이외의 "림프절 전이가 없는 조기암"으로 전액 본인부담을 적용해야 하나 본인 일부부담으로 청구된 것 등이다.

심평원은 "착오 청구하는 사례에 대해서는 앞으로도 진료비가 적정하게 청구되도록 지속적으로 심사사례를 공개할 예정이다"고 밝혔다.
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