1. 2012 ACC / 항혈전제 신약부터 당뇨병 비만환자 관리전략까지
2. 2012 ACC / 약물업데이트
3. 2012 ACC / TAVI & PCI 업데이트
4. 2012 ACC / 기타 LBCT 업데이트
올해 ACC에서도 경도관대동맥판막이식술(TAVI)와 경피적관상동맥중재술(PCI)이 업데이트된 결과를 가지고 등장했다. TAVI의 주요연구인 PARTNER 연구의 경우 2년 데이터에서 향상된 안전성 결과를 제시했고, PCI의 경우 C-PORT E 연구에서 수술적 안전망이 없는 센터에서 비응급 PCI를 실시했을 때 수술적 안전망이 있는 센터와 사망률, 환자 예후 등의 비열등성을 보여 PCI의 효용성 및 안전성 입지를 뒷받침했다.
▲PARTNER 코호트 A·B 연구
TAVI 주요연구인 PARTNER 코호트 연구 2년 데이터에서는 지난해 ACC에서 발표된 1년 데이터에서 문제로 지적됐던 뇌졸중 위험도가 개선됐다. 사망위험도가 수술군에 비해 높게 나타났지만 통계적인 차이는 없는 것으로 나타나 긍정적인 입지를 다졌다.
PARTNER 코호트 A 연구는 경도관대동맥판막치환술(TAVR)과 수술적 판막치환술의 효과 및 안전성을 비교한 연구로, 주요저자인 콜롬비아대학 Susheel Kodali 교수는 "2년 데이터에서 사망률과 뇌졸중 간 차이가 크지 않다는 점이 가장 중요하다"며 TAVR가 수술의 대체전략으로 고려되어야 한다고 주장했다. 또 후기 사망률의 예측인자로 대동맥 역류가 제시되고 있지만, TAVR 시술 후 뇌졸중 위험도도 장기간 관찰에서 사라졌고 혈액역동학도 안정적으로 나타났다고 말했다.
모든 사인으로 인한 사망률은 TAVR군 33.9%, 수술군 35%, 심혈관 사망률은 21.4%, 20.5%, 뇌졸중은 7.7%, 4.9%로 각각 나타났다. PARTNER 코호트 A 연구의 1년 데이터와 2년 데이터 비교에서 TAVR군에서 32명, 수술군에서 25명의 사망자가 발생했다. 하지만 모든 사인으로 인한 사망과 심혈관 사망률을 분석했을 때 통계적인 유의성은 없었다.
일과성 허혈발작은 TAVR군에서 2명, 수술군에서 1명 발생했고 신경학적 사건도 TAVR군에서 높게 나타났다. 뇌졸중의 경우 양 군에서 4건씩 추가로 발생, 전체 분석에서 TAVR군 23명, 수술군 19명으로 나타났지만, 통계적 차이는 없었다.
추가적으로 경심첨부(transapical) 접근전략의 환자들이 대퇴부(transfemoral) 접근전략군보다 사망률이 높게 나타났지만, Kodali 교수는 "이번 연구에서는 두 접근 방법 간 비교에 초점을 두지 않았고, 경험도의 축척에 따라 사망률도 줄어들고 있다"고 말했다.
뇌졸중 위험도 문제는 가라앉았지만, 이번 2년 데이터에서는 판막이식수술에서 실제로 거의 신경쓰지 않는 판막주변의 누출이 새로운 안전성 이슈로 등장했다. 이미 중등도~중증의 판막주변 역류가 TAVR군의 사망 예측인지라는 점은 제시됐지만, 경증 역류도 사망률에 영향을 준다는 점에 관심이 모인 것.
이에 노스웨스턴대학 Robert Bonow 교수는 "수술적 판막지환술을 받은 환자들에서 중등도~중증 역류발생 비율은 1% 미만이다. 하지만 TAVR군에서 경증 역류는 40%, 중등도~중증 역류는 10%로 약 50%의 환자가 경증 판막주변 역류를 보였다는 것은 치명적인 약점이 될 수 있다"고 지적했다.
공동 연구자인 콜롬비아대학 Craig Smith 교수는 "판막주변 누출 문제는 경험, 연구의 수정에 따라 빈도가 낮아질 수 있고 주요 장애가 아니다"며 크게 문제삼을 부분은 아니라고 답했다.
이와 함께 PARTNER 코호트 B 연구의 2년 데이터도 발표됐다. 연구에서는 Sapien 경도관 판막을 기존 치료방법과 비교했을 때 사망률과 입원율이 감소했고, 증상과 혈액역동학의 결과도 샹항된 것으로 나타났다.
TAVR로 인한 사망위험도는 1년 결과에 비해 절반 가량 감소했고, 생존률은 반대로 높아졌다. 시더-시나이심장연구소 Raj R Makkar 박사팀의 PARTNER B 연구는 지난해 TCT 2011에서 발표됐고, 이를 기반으로 지난해 11월 Sapien 판막이 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 바 있다.
2년 간 관찰에서 TAVR군에서는 43.%, 기존 치료군에서는 68%의 환자들의 사망했고, 심장 사망은 31%, 62.4%로 각각 나타났다. 1년 데이터와 2년 데이터 간 사망률에서는 TAVR군 18.2%로 기존 치료군 35.1%보다 좋은 결과를 보였다.
한편 아직 FDA가 PARTNER 코호트 A 연구의 2년 데이터를 검토하지 않고 있는 것에 대해 판막주변 역류에 대한 내용이 문제 시 되고 있다는 의견들이 나오기도 했다.
▲ADVANCE 등록사업 / 퀘백심장폐연구소 장기간 관찰연구
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2개의 장기간 등록사업 연구가 경도관대동맥판막이식술(TAVI)의 안전성에 추가적인 자료들을 제시해 그 여세를 이어갔다.
연구들에서는 뇌졸중 발생률이 전반적으로 낮게 나타나 전문가들의 관심을 모았다. 등록사업 연구인만큼 높은 신뢰도를 보이고 있는 가운데 뇌졸중 위험도 뿐만 아니라 TAVI의 혜택을 온건히 받을 수 있는 적합한 환자군을 선별하는 데 도움을 줄 수 있다는 점에서 높은 평가를 받고 있다.
독일 라이프치히심장센터 Axel Linke 박사팀은 CoreValve(제조사 메드트로닉)의 ADVANCE 등록사업의 6개월 연구결과를, 캐나다 퀘백심장폐연구소 Josep Rodes-Cabau 박사팀의 Sapien(제조사 에드워드 라이프사이언스) 장기간 관찰연구를 발표해 TAVI의 안전성을 확인시켜 줬다.
ADVANCE 연구는 12개국 44개 센터에서 1015명의 환자들을 대상으로 했다. 이들은 평균 81세였다. 30일째 주요심장 및 뇌혈관 유해사건(MACCE)은 총 8.3%의 환자들에서 발생했다. 총사망률과 심장 사망률은 각각 4.5%, 3.4%였고, 주요 뇌졸중은 2.9%였다. 6개월째 모든 사인으로 인한 사망률은 12.8%, 심혈관 사망률은 8.4%였다. 단 30일째 주요 출혈은 9.7%, 치명적인 출혈율은 4%였다.
ADVANCE 연구결과에서 관심이 모인 부분은 낮은 뇌졸중 발생률이었다. 이번 연구에서 수술 고위험군에서의 뇌졸중 발생률은 3.8%로 TAVI의 주요 연구인 PARTNER 코호트 B 연구의 5%보다 낮게 나타났다. 전체 환자군의 모든 뇌졸중과 일과성 허혈발작 발생율은 5.5%였다.
Linke 박사는 "명확한 설명은 아직 없지만 ADVANCE 연구에 포함된 센터들의 높은 경험치와 PARTNER 코호트 연구에 사용된 Sapien과 다른 방법으로 CoreValve가 적용됐다는 점에서도 이유를 찾을 수 있을 것"이라고 설명했다.
Sapien의 경우 조금 더 공격적으로 잠재적인 판막의 석회화 병변을 부수면서 안착해 혈류 내 폐색전증으로 이어질 수 있지만, CoreValve의 경우 조금 더 수동적인 방법으로 시술한다고 부연했다.
이에 연관해 메이요클리닉 David Holmes 박사는 Sapien과 CoreValve 모두 차세대 의료기기로 정보가 없다는 점을 지적하며, 두 기기 간 적정 환자군, 부가적인 치료전략, 독립적인 예후 평가인자들에 대한 명확한 답이 필요하다고 말했다.
또 하나의 연구는 캐나다 Rodes-Cabau 박사팀의 Sapien의 등록사업 연구로, 평균 3년 간 진행된 이 연구는 396명을 대상으로 했고, 4년 째 절반 가량의 환자들이 사망했다.
비심장성 사망자 중 뇌졸중은 8.1%로 폐, 신장 등 주요 원인보다 적게 나타났다. 30일째 뇌졸중 발생률은 2.3%였고, 페이스 메이커가 필요한 환자들은 4.9%였다. 연구팀은 뇌졸중 발생률이 PARTNER 코호트 연구보다 낮게 나타났다는 점에 대해 정확한 이유를 제시하지는 못했다.
단 Rodes-Cabau 박사는 낮은 뇌졸중 발생율보다 TAVI군 사망률의 주요 예측인자들에 초점을 맞췄다. 연구팀은 사망자의 대부분의 비심장성 사망이라고 지적하며 만성심방세동, 만성폐쇄성폐질환, 만성신질환을 주요 위험인자로 꼽았다.
Rodes-Cabau 박사는 "시행 후 첫 번째 달, 또는 1년째에 많이 사망했고, 이들에게는 폐, 신장 등 주요 동반질환들이 나타났다"며 이번 연구가 TAVI의 위험도 분류에 대해 이해도를 높일 수 있는 정보를 제공하고 있다고 말했다.
이에 "환자들의 동반질환에 따라 관련 전문과와 상의할 필요가 있고 앞으로는 과거보다 TAVI를 시행할 수 있는 대상 환자군이 적을 것"이라며 TAVI 적정 환자군의 기준이 제시될 가능성이 높다고 말했다.
Rodes-Calbau 교수는 이번 연구가 비교적 소규모 연구로 이 환자군에 대한 명확한 권고사항을 제시해주기에는 부족한 면이 있다며 추가적인 연구의 필요성도 덧붙였다.
▲C-PORT E 연구
현장에서 심장수술이 가능한 지원시스템이 없는 센터에서 시행한 비응급 PCI가 수술적 안전망이 있는 상황과 비교했을 때 사망률에 큰 차이가 없는 것으로 나타나 PCI의 적용범위 확대에 힘을 실어줄 것으로 보인다.
존스홉킨스대학 Thomas Aversano 교수는 C-PORT E 연구의 9개월 데이터를 발표, 지난해 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 발표한 6주 사망률 결과에 이어 PCI에 힘을 실어주는 내용을 제시했다.
전체 1만 8867명을 대상으로 진행한 C-PORT E 연구에서는 심장수술 안전망이 있는 센터에서의 PCI는 4718명, 안전망이 없는 PCI는 1만 4419명으로 무작위 배정해 전반적인 사망률, Q-파형 심근경색, 타깃혈관재관류술의 비율을 비교했다.
결과 6주째 모든 사인으로 인한 사망률은 1%, 0.9%, 9개월 째 주요 유해반응은 11.2%, 12.1%로 각각 나타나 큰 차이가 없었다. 이외 9개월 째 사망률, 심근경색은 각각 3.2%, 3.1%로 똑같았다.
단 타깃 혈관 재관류술의 경우 수술 안전망이 없는 센터에서 6.5%로, 안전망이 있는 PCI의 5.4%보다 높게 나타났다. 이에 대해 Aversano 교수는 "통계적으로는 큰 차이가 나지만, 임상에서의 절대적인 편차는 크지 않다"고 설명했다.
이와 함께 "지역 병원에 있는 90%의 환자들에게 PCI를 적용할 수 있다"며 PCI의 유용성을 강조했다. 게다가 최근 발표된 ACC/.AHA 가이드라인에서도 심장수술센터가 없는 병원에서의 비응급 PCI를 고려할 수 있다(Class 2b)는 권고사항을 제시하고 있어, C-PORT E 연구가 더욱 힘을 받고 있다. 응급상황에서의 PCI는 이미 가이드라인에 명시돼 있고 심장전문의들의 중론이 모여있는 상태다.
하지만 Aversano 교수는 "PCI 시행 병원을 무작정 늘리자는 것이 이번 연구의 목표가 아니고, PCI에는 의료진 뿐만 아니라 간호진, 관리에 이르기까지 숙련이 필요하다"고 강조했다.
C-PORT E 연구에 참가한 의료기관들은 연 200례 이상의 PCI 경력을 가지고 있었고, 언제나 PCI 시술이 가능했다. 또 수술 시행자들은 최소 연 75건 이상의 경력을 가지고 있었다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr