ADVANCE 등록사업 / 퀘백심장폐연구소 장기간 관찰연구

2개의 장기간 등록사업 연구가 경도관대동맥판막이식술(TAVI)의 안전성에 추가적인 자료들을 제시, 지난해 ACC에서 PARTNER 코호트 연구가 학술프로그램 초반의 시선을 모았던 여세를 이어갔다.

연구들에서는 뇌졸중 발생률이 전반적으로 낮게 나타나 전문가들의 관심을 모았다. 등록사업 연구인만큼 높은 신뢰도를 보이고 있는 가운데 뇌졸중 위험도 뿐만 아니라 TAVI의 혜택을 온건히 받을 수 있는 적합한 환자군을 선별하는 데 도움을 줄 수 있다는 점에서 높은 평가를 받고 있다.

독일 라이프치히심장센터 Axel Linke 박사팀은 CoreValve(제조사 메드트로닉)의 ADVANCE 등록사업의 6개월 연구결과를, 캐나다 퀘백심장폐연구소 Josep Rodes-Cabau 박사팀의 Sapien(제조사 에드워드 라이프사이언스) 장기간 관찰연구를 발표해 TAVI의 안전성을 확인시켜 줬다.

ADVANCE 연구는 12개국 44개 센터에서 1015명의 환자들을 대상으로 했다. 이들은 평균 81세였다. 30일째 주요심장 및 뇌혈관 유해사건(MACCE)은 총 8.3%의 환자들에서 발생했다. 총사망률과 심장 사망률은 각각 4.5%, 3.4%였고, 주요 뇌졸중은 2.9%였다. 6개월째 모든 사인으로 인한 사망률은 12.8%, 심혈관 사망률은 8.4%였다. 단 30일째 주요 출혈은 9.7%, 치명적인 출혈율은 4%였다.

ADVANCE 연구결과에서 관심이 모인 부분은 낮은 뇌졸중 발생률이었다. 이번 연구에서 수술 고위험군에서의 뇌졸중 발생률은 3.8%로 TAVI의 주요 연구인 PARTNER 코호트 B 연구의 5%보다 낮게 나타났다. 전체 환자군의 모든 뇌졸중과 일과성 허혈발작 발생율은 5.5%였다.

Linke 박사는 "명확한 설명은 아직 없지만 ADVANCE 연구에 포함된 센터들의 높은 경험치와 PARTNER 코호트 연구에 사용된 Sapien과 다른 방법으로 CoreValve가 적용됐다는 점에서도 이유를 찾을 수 있을 것"이라고 설명했다.

Sapien의 경우 조금 더 공격적으로 잠재적인 판막의 석회화 병변을 부수면서 안착해 혈류 내 폐색전증으로 이어질 수 있지만, CoreValve의 경우 조금 더 수동적인 방법으로 시술한다고 부연했다.

이에 연관해 메이요클리닉 David Holmes 박사는 Sapien과 CoreValve 모두 차세대 의료기기로 정보가 없다는 점을 지적하며, 두 기기 간 적정 환자군, 부가적인 치료전략, 독립적인 예후 평가인자들에 대한 명확한 답이 필요하다고 말했다.

두 번째 연구는 캐나다 Rodes-Cabau 박사팀의 Sapien의 등록사업 연구로, 평균 3년 간 진행된 이 연구는 396명을 대상으로 했고, 4년 째 절반 가량의 환자들이 사망했다.

비심장성 사망자 중 뇌졸중은 8.1%로 폐, 신장 등 주요 원인보다 적게 나타났다. 30일째 뇌졸중 발생률은 2.3%였고, 페이스 메이커가 필요한 환자들은 4.9%였다. 연구팀은 뇌졸중 발생률이 PARTNER 코호트 연구보다 낮게 나타났다는 점에 대해 정확한 이유를 제시하지는 못했다.

단 Rodes-Cabau 박사는 낮은 뇌졸중 발생율보다 TAVI군 사망률의 주요 예측인자들에 초점을 맞췄다. 연구팀은 사망자의 대부분의 비심장성 사망이라고 지적하며 만성심방세동, 만성폐쇄성폐질환, 만성신질환을 주요 위험인자로 꼽았다.

Rodes-Cabau 박사는 "시행 후 첫 번째 달, 또는 1년째에 많이 사망했고, 이들에게는 폐, 신장 등 주요 동반질환들이 나타났다"며 이번 연구가 TAVI의 위험도 분류에 대해 이해도를 높일 수 있는 정보를 제공하고 있다고 말했다.

이에 "환자들의 동반질환에 따라 관련 전문과와 상의할 필요가 있고 앞으로는 과거보다 TAVI를 시행할 수 있는 대상 환자군이 적을 것"이라며 TAVI 적정 환자군의 기준이 제시될 가능성이 높다고 말했다.

Rodes-Calbau 교수는 이번 연구가 비교적 소규모 연구로 이 환자군에 대한 명확한 권고사항을 제시해주기에는 부족한 면이 있다며 추가적인 연구의 필요성도 덧붙였다.
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