심평원, 제 각각 해석되는 진료비 청구 잡는다...연구용역 공고
이는 분석물질, 검체종류, 정성․정량, 검사원리 등 다양한 변수와 시술법으로 인해 이해관계자 별로 동일성에 대한 범주를 각각 해석해 진료비를 준용 청구하는 등의 사례가 다수 발생하고 있어 다툼이 예견되는 항목.
그러나 현행 건강보험 급여․비급여 목록은 이에 대한 내용을 명시적으로 담고 있지 않아 이해 관계자들과 의사소통에 상당한 어려움이 있으며, 이로 인한 행정소요가 많아 효율적 업무처리를 위한 개선방안 모색이 필요한 시점이다.
특히 2007년 4월 도입된 신의료기술평가의 경우, ‘기존기술과 사용대상․목적․방법이 변경된 경우 신의료기술 평가대상’으로 정하고 있어, 기 등재된 행위의 사용대상․목적․방법이 의사결정의 중요한 판단요건으로 부각되고 있다.
또한 인구고령화 및 만성질환 증가, 질적 의료요구도 증가, 의료장비의 과학화․첨단화에 따른 의료기술의 발달에 따라 진단검사영역도 급속히 발전하고 있어 이에 부응하는 검사항목 분류체계 마련이 크게 대두 되고 있다.
이에 최근 심평원은 검사항목 분류체계 개편을 위한 기반을 마련해, 객관적이고 합리적인 수가 개편(안)을 제시함과 동시에 신의료기술 등재 절차의 개선사항을 발굴해 지속적인 항목 등재 및 관리를 위한 기반 마련을 위한 연구용역을 공고했다.
이번 연구용역은 항목별 실태조사는 물론 인력, 사용대상, 목적, 방법 등 검사 행위 전반에 대해 진행된다.
우선 연구용여에서 다룰 것은 검사(검체․병리검사) 항목 분류체계 개선방안 연구 주요 내용은 항목 분류 가이드라인 제시이다.
급여․비급여 목록에서 ‘부, 장, 절, 챕터, 항목’ 으로 분류하는 원칙 제시, 검사행위 분류를 위한 변수(분석물질, 검체종류, 정성․정량, 검사방법․원리 등)를 명시하고, 변수에 따른 분류 원칙 제시, 실태조사에 기반 하여 우리나라 실정에 적합한 가이드라인 제시, 신의료기술의 등재 등 향후 등재 및 재분류 시 분류 가이드라인 등을 제시해야 한다.
또한 검사(검체․병리검사) 행위명 및 행위정의 마련(용어 표준화)도 포함된다.
행위명칭 부여 체계 및 원칙 제시, 행위분류 및 명칭(안) 제시(한글 및 영문 포함), 행위별 사용 대상․목적․방법에 대한 정의 구체적 제시, 행위별 실시 인력, 전형적 사례 제시, 행위 성격이 유사하나 서로 다른 용어로 사용되어 의사소통에 혼란을 초래하는 사례 발굴 및 표준화 방안 제시 등이다.
‘기타’로 분류된 항목에 대한 개선 방안도 마련된다. 항목별 ‘기타 검사’로 준용하여 청구하는 실태 조사, 실태조사에서 발굴된 검사항목에 대한 안전성․유효성 의견 및 근거 제시, 필요시 행위분류 및 명칭(안) 제시(한글 및 영문 포함), 이 경우 행위별 사용대상․목적․방법에 대한 정의를 구체적으로 제시하고, 실시 인력과 전형적사례도 함께 제시해야 한다.
아울러 신의료기술평가위원회 및 식품의약품안전청, 질병관리본부 등 유사기관의 업무 공유․협조 체계 구축을 통한 신의료기술 등재절차 개선(안) 제시와 관련 법령 및 제도가 서로 충돌하거나, 입법적 미비 사항이 있어 개선이 필요한 사항 발굴 및 이에 대한 개선(안) 제시 등 신의료기술 등재 절차에 대한 개선(안) 마련도 포함됐다.
심평원은 "검사행위에 대한 분류체계 개편으로 수가 등재․관리 및 심사․평가 업무의 효율성 제고 및 검사의 오남용 방지로 국민에게는 양질의 검사를 적정 비용으로 보장하고 건강보험 재정 건전화에 기여할 것"이라며, "검사행위에 대한 의사소통의 기초 자료로 활용할 예정"이라고 밝혔다.
한편, 동 연구용역은 계약체결일로부터 9개월간 진행되며, 총8000만원의 예산이 투입된다. 연구결과의 객관성, 활용성, 신뢰성 제고를 위해 연구용역 보고회를 3회(착수보고회, 중간보고회, 완료 보고회) 개최토록 했다.