- 호흡곤란, 동반질환 등 위험요소로 특이도 높여


0. COPD 업데이트 / 치료 패러다임 바뀐다

1. COPD 업데이트 / GOLD 가이드라인 분석

2. COPD 업데이트 / 진단, 폐활량 검사 '+종합적 평가' 권고

3. COPD 업데이트 / 치료, 악화위험군 별로 맞춤 치료전략 제시

4. COPD 업데이트 / 악화 개선 치료제에 관심 집중

세계만성폐쇄성폐질환연구원(GOLD) 가이드라인이 국내 치료전략에도 변화를 줄 것이라고 예상되는 부분으로 진단 권고사항을 들 수 있다. 기존 폐활량검사로 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 진단하고 중증도를 구분하던 방법에서 환자의 병력, 동반질환 등 종합적인 상태를 평가하도록 제시하고 있기 때문이다. 이는 단순히 환자 진단의 세분화를 넘어 치료전략에도 영향을 미치게 된다.

▲정의부터 다듬자

GOLD는 이번 가이드라인에서 COPD의 정의부터 다듬고 있다. 2010년 가이드라인에서는 ATS, ERS와 공동으로 'COPD가 예방가능하고 치료가능한 질환'이라는 점을 강조해 환자와 의료진들에게 긍정적인 시각을 전달하는데 무게를 뒀다면, 이변 가이드라인에서는 예방·치료가 가능한 질환이라는 점과 함께 '진행성이고 기도와 폐가 유해 미세파편이나 가스에 만성염증반응을 보여 지속적으로 기도 제한이 나타나는 질환'이라고 크게 정의하며 '악화와 동반질환의 전반적인 환자의 예후를 악화시킨다'는 점을 강조하고 있다.

이와 함께 흡연과 함께 바이오 메스로 인한 폐의 염증반응으로도 COPD가 발생할 수 있다고 말하고 있다. 이에 COPD를 이해하기 위해서는 영향을 주는 요소들과의 연관성을 알아야 한다고 강조하고 있다. GOLD에서 꼽은 요소들은 α-1 안티트립신, MMP12 등 유전자, 연령과 성별, 폐의 성장과 발달, 미세물질에의 노출, 사회경제적 영향, 천식 및 기관지 과민성, 만성 기관지염, 감염 등이다.


▲위험요소 및 증상부터 진단해야

진단은 폐활량검사와 함께 호흡곤란, 만성기침, 가래, 위험요소에의 노출 병력 등 위험요소들을 통합적으로 고려하도록 했다. 가이드라인에서는 이들 요소들로 확진할 수는 없지만, COPD 진단의 특이도는 높일 수 있다고 설명했다.

40세 이상 성인에서 호흡곤란의 진행성, 운동 시 악화, 지속성 여부 평가, 만성 기침의 간헐성과 생산성에의 연관성 여부, 만성 객담이 COPD와 연관된 패턴을 보이는지 여부 등을 확인하도록 했다. 이와 함께 흡연, 가정내 요리 및 연료 사용, 직업성 먼지 및 화학요소들에의 노출, COPD 병력 등 위험요소에의 노출 병력도 평가하도록 했다.

폐활량검사 결과 FEV₁/FVC가 0.7 미만일 때 만성적인 기도폐쇄가 있는 것으로 인식, COPD로 진단한다. 하지만 COPD의 중등도는 치료전략의 방향을 결정하는 시작점인만큼 현재 환자의 폐활량검사 결과와 함께 증상의 수준, 악화 위험도, 동반질환 여부 등을 함께 평가할 것을 당부했다.

환자 증상의 평가를 위해서는 영국의학연구소위원회 개정평가도구(mMRC)와 COPD 평가검사(CAT)를 활용하도록 했다. mMRC 검사는 호흡곤란의 중증도에 관련된 설문으로 환자의 건강상태와 사망위험도를 평가하기 위한 도구로 Grade 별로 0~4 중 하나를 선택하는 방식이다. CAT는 COPD에 관련된 8개의 증상에 관련된 설문으로 0~40점 사이에서 환자의 증상을 평가한다.


▲악화 위험도, 치료전략의 갈레길


COPD 치료전략에 실질적으로 영향을 미치는 부분은 악화 위험도다. 악화는 환자의 호흡기 증상이 단시간에 급격히 악화돼 치료약물을 바꿔야 하는 상황으로 정의돼 있다. 이에 GOLD에서는 1년 2회 이상의 악화를 평가하는 예측요소로 악화 치료에 대한 과거력과 기도 폐쇄의 정도로 꼽았다. 기도폐쇄는 악화와 함께 사망위험도에도 연관성을 보이기 때문이다.

악화 위험도는 COPD의 중증도와 mMRC, CAT 결과를 조합해서 구분했다. COPD 중증도는 지난 GOLD 가이드라인과 크게 다르지 않다. FEV₁/FVC가 0.7 미만인 환자에서 FEV₁ 수치에 따라서 GOLD 1~4, 즉 경증~매우 중증(mild~very severe)으로 나누고 있다. 단 'stage'라는 용어를 사용하지 않고 있고, 각 stage별 증상의 종류와 정도를 구분해 왔던 것을 mMRC와 CAT로 평가해 전체적인 악화 위험도 평가에 포함시켰다. GOLD 1은 경증으로 FEV₁ 80% 이상, GOLD 2는 중등도로 FEV₁ 50~80%, GOLD 3는 중증으로 FEV₁ 30~50%, GOLD 4는 매우 중증으로 FEV₁ 30% 미만으로 정하고 있다.

가이드라인에서는 TORCH, UPLIFT, ECLIPSE 연구를 기반으로 중증도와 악화, 입원, 3년 사망률을 제시하고 있다. GOLD 1의 경우 명확한 자료가 없지만, GOLD 2의 경우 악화발생 횟수가 1년에 0.7~0.9, 입원율은 0.11~0.2, 3년 사망률은 11%로 단계가 높아질수록 3가지 모두 점진적으로 증가해 GOLD 3에서는 1.1~1.3, 0.25~0.3, 15%, GOLD 4에서는 1.2~2, 0.4~0.54, 24%로 각각 나타났다.

또 동반질환 역시 COPD의 발생부터 악화 위험도, 폐암에까지 영향을 미칠 수 있다는 점을 지적하며 치료 및 관리를 함께 진행할 것을 권고했다.

이들을 종합적으로 평가한 악화 위험도는 크게 A~D까지 4군으로 분류하고 있다. A는 저위험, 저증상군으로 GOLD 1~2로 1년에 1회 이하의 악화가 발생하고 mMRC 점수는 2점 미만, CAT 점수는 10점 미만으로 분류했다. B는 저위험, 다증상군으로 GOLD 1~2, 1년 악화 발생 1회 이하, mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상이다. C는 고위험 저증상군으로 GOLD 3~4, 1년 2회 이상 악화, mMRC 2점 미만, CAT 10점 미만, D는 고위험, 다증상군으로 GOLD 3~4, 1년 2회 이상 악화, mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상으로 설정했다.


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