- 총 4개군으로 분류...각각 1차 치료약물 달라
0. COPD 업데이트 / 치료 패러다임 바뀐다
1. COPD 업데이트 / GOLD 가이드라인 분석
2. COPD 업데이트 / 진단, 폐활량 검사 '+종합적 평가' 권고
3. COPD 업데이트 / 치료, 악화위험군 별로 맞춤 치료전략 제시
4. COPD 업데이트 / 악화 개선 치료제에 관심 집중
GOLD 가이드라인은 COPD 치료의 첫 번째 항목으로 금연을 꼽았다. 가이드라인에서는 이를 위해 상담과 함께 약물 치료를 권고하고 있다. 이에 담배 의존성에 대한 1차 치료약물로 바레니클린, 부프로피온, 니코틴 껌, 니코틴 흡입제, 패치 등을 제시하고 있다. COPD 증상 치료를 위한 약물은 크게 기관지확장제, 속효성·지속성 베타2-항진제, 속효성·지속성 항콜린제, 메틸잔틴, 흡입용 코르티코스테로이드, 경구용 코르티코스테로이드, 포스포디에스테라아제(PDE)-4 억제제가 꼽혔다. 약물치료는 COPD 증상, 악화 빈도와 중증도의 감소, 삶의 질, 운동능력의 증가에 초점을 맞추고 있다.
▲COPD 치료약물
GOLD 가이드라인은 기관지확장제에 대한 권고사항을 우선 제시하고 있다. 필요한 경우 또는 증상 예방 및 완화를 위해 기관지확장제를 투여할 수 있다(근거수준 A)고 권고하고 있다. 여기에 해당하는 약물은 베타2-항진제, 항콜린제로 이들 약물의 증량은 급성 환자에게 어느 정도의 효과는 보이지만 안정형 환자에게 큰 도움은 되지 않는다고 밝히고 있다.
속효성 베타2-길항제는 FEV₁과 증상 개선에 규칙적으로 사용하도록 했다(근거수준 B). 이 중 포르모테롤과 살메테롤은 FEV₁, 폐활량, 호흡곤란, 삶의 질, 악화발생률의 개선에 효과적이다(근거수준 A). 인다카테롤은 새로운 지속성 베타2-항진제로 24시간 동안 지속되며 FEV₁, 호흡곤란, 삶의 질 개선에 효과를 보인다(근거수준 A).
하지만 일부 환자군에 대한 자료로 소아청소년 부정맥, 심박장애를 유발할 수 있고 고령환자에게 고용량을 사용했을 때 경련이 보고된 바 있다. 단 베타2-항진제와 폐기능 손실, 사망률 위험도에 대하서는 연관성이 없는 것으로 나타났다.
항콜린제 중 많이 사용되는 티오트로피움은 악화와 관련 입원율을 감소시키고, 증상과 삶의 질을 개선시킨다(근거수준 A). 또 폐기능 재활 효과도 향상시킬 수 있다(근거수준 B). 한편 대규모 장기간 임상에서 살메테롤보다 악화감소에 더 효과적인 것으로 나타났지만 차이는 크지 않았다.
부작용은 입마름으로 이 외의 주요한 보고는 없었다. 종종 전립선 관련 증상이 보고됐지만, 연관성을 입증한 연구는 없었다. 또 다른 연구에서는 기존 치료법에 티오트로피움을 더했을 때 폐기증 감소나 심혈관 위험도와는 연관성이 없는 것으로 나타났다.
메틸잔틴은 근거가 많지 않아 효과, 지속시간에 대해서는 아직 논란이 있지만, 일부 연구에서 기관지 확장제의 효과범위 외에서 혜택을 보였다는 보고가 있었다. 이에 가이드라인에서는 대표적인 메탈잔틴 계열 약물인 티오필린에 대해 위약군 대비 안정적 COPD 환자에서 기관지 확장 효과가 있고(근거사항 B), 살메테롤과 병용했을 때 FEV₁과 호흡곤란에 살메테롤 단독요법보다 더 효과적인 결과를 보였다(근거수준 B)고 제시하고 있다.
저용량 테오필린은 악화는 감소시킬 수 있지만 폐기능 개선에는 효과가 없었다(근거수준 B). 게다가 메틸잔틴은 적은 폭의 효과에 비해 넓은 범위의 PDE 요소들에 작용해 독성의 범위가 넓다.
기관지확장제 병용요법에서는 단기간 포르메테롤과 티오트로피움 병용요법이 각 약물의 단일요법보다 FEV₁ 향상에 더 큰 영향을 준다(근거수준 B). 또 속효성 베타2-항진제와 항콜린제와의 병용 또한 각 약물의 단일요법보다 FEV₁와 증상 개선에 효과적이고 권고했다(근거수준 B).
흡입용 코르티코스테로이드는 FEV₁ 60% 미만인 환자의 증상, 폐기능, 악화빈도 개선에 표준 치료법으로 권고했다(근거수준 A). 또 베타2-항진제와의 병용치료는 단일요법들보다 폐기능과 삶의 질, 악화빈도에서 중등도 환자와(근거수준 B) 중증환자(근거수준 A)에게 유의한 개선 효과가 있다. 하지만 이 치료가 장기간 FEV₁이나 사망률 개선에는 효과를 보이지 못했다(근거수준 A).
흡입형 코르티코스테로이드와 지속형 베타2-항진제 병용요법에 티오트로피움을 추가한 3제 요법도 폐기능, 삶의 질, 악화 감소에 효과를 보이는 것으로 나타났지만(근거수준 B), 이에 대한 추가적인 연구가 필요하다고 제시하고 있다.
한편 대규모 전향적 임상시험에서는 사망률에 대한 효과를 통계적으로 입증하는데는 실패했지만, 메타분석 연구에서는 치료가 필요한 환자들의 사망률 감소 효과를 보였다(근거수준 B). 또 병용치료가 폐렴 위험도를 높인다는 점은 치료 시 명심할 부분으로 꼽았다(근거수준 A).
이외에 새롭게 가이드라인에 모습을 보인 PDE-4 억제제인 로플루밀라스트는 만성기관지염, 중증~매우 중증 COPD 환자, 악화병력이 있는 환자들에서 15~20%의 중등도~중증 악화 감소에 효과를 보인 것으로 나타났다(근거수준 A). 또 지속형 기관지확장제와 병용할 때 폐기능 개선효과도 기대할 수 있다(근거수준 A).
로플루밀라스트는 1일 1회 경구용 약물로 살메테롤이나 티오트로피움으로 치료받은 환자들의 FEV₁ 개선 효과는 보였지만 직접적인 기관지 확장효과는 없었다. 또 아직 흡입형 코르티코스테로이드와의 비교 혹은 병용에 대한 연구는 없다.
▲악화 위험도별로 관리한다
GOLD 가이드라인은 일괄적인 치료보다는 환자의 특징, 중증도의 정도, 사용가능한 약물, 환자의 반응정도를 평가해 안정적인 COPD 환자의 악화 위험도에 따른 맞춤치료전략을 권고하고 있다.
A군의 경우 1차 약물로 속효성 베타2-항진제와 속효성 항콜린제를, 2차 약물로는 지속형 항콜린제 또는 지속형 베타2-항진제, 또는 속효성 베타2-항진제와 속효성 항콜린제를 권고했다.
B군은 흡입용 지속성 기관지확장제를 장기적으로 사용하도록 했고 1차 약물로 지속성 베타2-항진제, 지속성 항콜린제를 2차 약물로 지속성 항콜린제와 지속성 베타2-항진제 혼합제(병용요법)을 권고했다. 대안으로는 속효성 베타2-항진제와 속효성 항콜린제의 병용을 제시했다.
C군은 흡입용 코르티코스테로이드와 지속성 베타2-항진제 혼합제 또는 흡입용 지속성 항콜린제와의 병용을 1차로, 지속성 항콜린제와 지속성 베타2-항진제 병용을 2차로 권고했다. 대안으로는 PDE-4 억제제, 속효성 베타2-항진제와 속효성 항콜린제의 병용을 권고했다.
D군도 1차 치료전략은 C군과 동일하지만, 2차 치료전략의 경우 가능한 모든 치료전략을 제시하고 있다. 흡입용 코르티코스테로이드+지속성 항콜린제, 흡입용 코르티코스테로이드+지속성 베타2-항진제+지속성 항콜린제, 흡입용 코르티코스테로이드+지속성 베타2-항진제+PDE-4 억제제, 지속성 항콜린제+지속성 베타2-항진제, 지속성 항콜린제+PDE-4 억제제를 권고사항으로 제시했다. 대안으로는 카보시스테인, 속효성 베타2-항진제와 속효성 항콜린제의 병용이 꼽혔다. 테오필린의 경우 모든 위험군의 대안요법으로 제시됐다.
▲약물치료가 전부는 아니다
이번 GOLD 가이드라인에서는 직접적인 약물치료 이외에도 환자의 운동 능력과 건강 상황을 함께 향상시키도록 했다. 이에 인플루엔자 백신 접종(근거수준 A), α-1 항트립신 결핍환자에 대한 치료(근거수준 C), 감염성 악화 예방을 위한 항생제 투여(근거수준 B) 등을 권고하고 있다.
이와 함께 폐기능재활도 치료전략으로 강하게 제시했다. 폐기능재활을 통해 운동능력 향상, 삶의 질 향상, 입원횟수 및 재원일 수 감소, 호흡곤란의 강도 감소, COPD로 인한 불안 및 우울증 감소(근거수준 A), 훈련을 통한 상지 기능 향상, 생존률 상승, 입원 후 악화 회복 향상, 지속형 기관지확장제 효과 강화(근거수준 B) 등을 제시했다.
◈참고
ACP/ ACCP/ ATS/ ERS 2011년 가이드라인 권고사항
[Annals of Internal Medicine. 2011;155:179~191]
▲폐활량검사는 호흡기 증상이 있는 환자의 기류 폐쇄(airflow obstruction) 여부확인에 권고한다(강한권고, 중간등급). 폐활량검사는 호흡기 증상이 없는 환자에게는 사용하지 않는다(강한권고, 중간등급)
▲안정적 COPD 환자 중 호흡기 증상이 보이고 FEV₁이 60~80%일 경우 흡입형 기관지 확장제를 사용하도록 한다(약한권고, 낮은등급).
▲안정적 COPD 환자 중 호흡기 증상이 보이고 FEV₁이 60% 미만일 경우 흡입형 기관지 확장제를 사용하도록 한다(강한권고, 중간등급).
▲호흡기 증상이 있고 FEV₁이 60% 미만인 환자에게 단일약물치료는 장기작용 흡입형 항콜린제나 장기작용 흡입형 베타길항제로 시작한다(강한권고, 중간등급). 의사들은 약물 선택 시 환자의 상태, 비용, 유해반응 프로파일을 고려해야 한다.
▲호흡기 증상이 있고 FEV₁이 60% 미만인 환자에게 병용요법은 흡입형 치료제를 사용한다. 흡입형 치료제에는 장기작용 흡입형 항콜린제, 장기작용 흡입형 베타길항제, 흡입형 코르티코스테로이드가 포함된다(약한권고, 중간등급).
▲FEV₁ 50% 미만인 유증상 환자에게 폐재활을 처방해야한다(강한권고, 중간등급). 또 FEV₁ 50% 이상인 운동이 제한된 환자나 유증상 환자에게 폐재활을 고려할 수 있다(약한권고, 중간등급).
▲중증 저산소혈증(PaO₂ 55 mmHg 이하, SpO₂ 88% 이하)인 COPD 환자에게는 지속적으로 산소치료를 처방한다(강한권고, 중간등급).
임세형 기자
shlim@monews.co.kr