의사의 처방행태를 스스로 개선하여 약품비를 절감하려는 노력과 비용효과적인 처방에 대한 인센티브를 주어 자발적인 참여의 동기부여를 하기 위해 의약품사용량 감소를 통한 약품비 절감액의 일정부분을 요양기관에 인센티브로 지불하는 제도를 말한다. 2010년 10월부터 의원급은 이미 시행하고 있었으나 병원급 이상 요양기관은 2012년 1월부터 도입하는 것으로 병원급 의료기관의 처방이 의원처방에 영향을 주며, 병원급 외래처방 비중이 총 약품비의 절반(49.0%)를 차지하고 있으므로 약품비 증가율 둔화와 보험재정 절감을 위하여 도입된 제도이다.

◇ 인센티브 사업모형


◇ 평가대상 및 평가방법

1. 기관: 병원, 종합병원, 상급종합병원(요양병원은 제외)이며 건강보험진료 중 EDI 및 전산매체 청구기관
2. 진료과목: 17개과 진료과목(제외 진료과 - 약품비 비중 작은 핵의학과 등 9개 과목으로 성형외과, 핵의학, 영상, 직업환경의학, 방사선종양, 진단검사, 병리, 결핵, 예방의학)
3. 상병 및 약품: KOPG(한국형 외래환자 분류체계)에 의한 모든 상병이 적용되나 중증, 희귀질환 등의 질환은 제외되며 '약제급여목록 및 급여상한금액표'에 등재된 외래 원내,원외처방 전체 약품비로 항암제 등 중증질환 치료의약품은 제외된다.
4. 평가주기: 상반기 하반기로 년 2회 평가
5. 평가방법: 기관별 OPCI(외래처방 약품비 고가도 지표), 기대 약품비, 실제 약품비 등을 산출하여 OPCI감소 & 약품비 절감여부를 동시에 만족시 인센티브를 지급하는 것으로 지급율은 각 기관별 OPCI에 따라 차등지급되게 된다.

1. 외래처방약품비 고가도 지표(OPCI)





2. 기대약품비
　(평가기간 약가로 보정된) 전년도 투약일당 약품비×평가기간 투약일수
3. 실제약품비
　평가기간 대상기간의 외래 원내·원외 실제 약품비
4. 약품비 절감액
　기대약품비 - 실제 약품비
5. 인센티브 지급률
　- 외래처방 고가도지표가 낮은 기관은 인센티브 지급률을 높게하고, 외래처방고가도지표가 높은 기관은 인센티브 지급률을 낮게 차등을 준다(외래처방고가도지표 - OPCI - 는 낮을수록 좋음)
　- 기본지급률 = 35%(=OPCI 1.0인 경우 지급률)
　- 지급률의 범위 : 최소 10~50%
　





예시) A병원 총약품비 = 8억 5000만원, 동일평가군 8억 7500만원이고 기대약품비가 9억원, 실제 약품비가 8억 5000만원인 경우
　 OPCI = 8억 5000만원/8억 7500만원= 0.97
　 약품 절감액 = 5000만원
　 기관의 지급률 = 기본지급률(35%)/0.97 = 36.1%
　 A병원의 인센티브 지급액 = 절감액*지급률
　 = 5000만원 * 36.1%
　 = 1805만원

A병원의 약품 절감액이 5000만원 중에서 인센티브로 받는 금액은 36.1%인 1805만원이 된다.
총 약품비를 절감해 인센티브를 받으려면?
한시적으로 운영될 것으로 생각되나 요양기관에서는 각 진료과와 협의해 아래와 같은 몇 가지 대안을 마련해 적용한다면 총 약품비용을 줄일 수 있을 것으로 사료된다.
　1. 동일성분의 고가약을 저가약으로 전환한다.
　2. 투약 일수를 줄인다(예 : 90일 처방→60일 처방, 항생제 일수 감축 등)
　3. 치료적 필수의약품 이외의 부수적인 약품의 처방을 줄인다(소화기관용제 등)
　4. 중복처방을 지양한다(예 : NSAIDs 중복처방, 동일효능 약제 2종 이상 투여 등)
　5. 전액본인부담이 가능한 약제의 경우 허가사항 범위내나 보험기준을 초과한 경우100/100으로 전환해 처방하도록 한다. 김명신 분당제생병원 보험과장
저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지