▶ 질병군별 요양급여 비용은 환자에게 제공된 진료 내역에 관계없이 입원진료에 필요한 모든 비용을 포괄해 질병군별로 일정 금액을 정한 것임.
▶ 따라서 국민건강보험공단의 가입자 등에 대한 자격관리업무 및 본인부담액 보상금 지급 등과 관련해 일당 공단 또는 본인부담액 산정이 필요한 경우 다음과 같은 방식에 의함.
※ 본인부담액은 국민건강보험법 시행령[별표 2] 제2호의 규정에 의한 금액
○ 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우 요양급여 비용 산정 방법
▶ 산업재해보상보험법에 의거 요양급여를 받고 있는 자에게 국민건강보험법에 해당 하는 요양급여가 발생한 경우 진찰료, 입원료, 조제료, 주사료, 방사선진단료 등 산재요양급여와 중복되는 항목은 건강보험으로 산정 할 수 없으나, 그 외 건강보험 요양급여에 필요한 요양급여비용은 산정 할 수 있도록 되어 있음(급여 1492-46323호, 1982.6.23).
▶ 그러나 질병군별 포괄수가는 질병군 진료를 위하여 필요한 모든 비용(진찰료, 입원료, 조제료, 주사료, 수술료, 약제료, 치료재료비용 등)이 포함돼 있어 동 포괄수가에서 타 법령의 요양급여와 중복 되는 항목의 비용을 제외하기는 곤란하므로 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우에는 행위별수가제를 적용토록 함.
○ 질병군별(DRG) 포괄수가제와 개방병원 시범사업 적용 방안
가. 관련근거: 보건복지부 의정65500-193호(2001.2.28, 개방병원 활성화 방안) 및 급여65720-1677호(2001.11.16, 개방병원 시범기관 요양급여비용의 청구 및 심사 기준 통보).
나. 위와 관련해 질병군별 포괄수가제도에서 개방병원 시범사업을 다음과 같이 적용토록 함.
- 다 음 -
▶ 개원의원이 질병군 진료 요양기관인 경우
- 개원의원인 질병군 진료요양기관은 7개 질병군에 대한 입원 및 수술(분만포함)이 가능한 요양기관이므로 개방병원에 질병군 진료를 의뢰할 수 없으며 자신의 의료기관에서 입원, 수술 등을 해야 함.
▶ 개방병원이 질병군 진료 요양기관인 경우
- 개방병원인 질병군 진료요양기관은 질병군 진료 요양기관이 아닌 개원의원으로부터 질병군 진료를 의뢰 받을 수 있으나, 입원부터 퇴원까지의 전 입원 과정을 개방병원에서 반드시 진료해야 함.
따라서 질병군 진료는 개원의원과 입원기간을 나누어 진료 할 수 없으며 질병군 요양급여비용은 개방병원 종별수가를 적용한 포괄수가로 개방병원에서 청구해야 함.
이 경우 개방병원의 포괄수가에는 입·퇴원 당일의 외래비용을 포함하고 있으므로 입·퇴원 당일 개원의원에서 외래진료를 한 경우에도 관련비용을 행위별로 청구하거나 환자에게 별도로 부담시켜서는 아니됨.
▶ CT 촬영 및 검사 등을 개방병원에 의뢰한 경우
- 개원의원 등이 질병군 진료 요양기관인 경우 동 기관의 의사 참여 없이 CT 촬영 및 검사 등을 개방병원에 의뢰 할 수 있음.
- 그러나 이 경우 개방병원에 질병군 환자를 의뢰했다 하더라도 의뢰한 요양기관의 종별수가를 적용한 포괄수가로 청구해야하며 검사비용 등을 환자에게 별도로 부담시켜서는 안됨.
□ 보건복지부급여 65720-1693호, 2002.11.22
○ 무허가 인공수정체를 사용한 경우 조치 방안
▶ '국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙' 별표 1 요양급여의 적용기준 및 방법 제4호 "치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항의(효능·효과 및 사용 방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의해 필요·적절하게 사용 한다"라고 규정되어 있는바,
▶ 인공수정체는 수정체수술에 있어 중요한 주치료 재료이고, 전체 진료비용 중에서도 상당한 부분을 차지하므로 관련법령에 의하여 허가·신고 등을 받지 않은 인공수정체를 사용한 수정체수술의 경우 재료대를 포함한 관련비용 모두를 불인정
김명신 분당제생병원
webmaster@monews.co.kr