- 미국 국가건선재단 가이드라인 업데이트
미국 국가건선재단이 임상에서 사용하는 판상형 건선 치료약물 권고사항을 중심으로 가이드라인을 업데이트했다. 이번 가이드라인은 캐나다 판상형건선관리 가이드라인에 최근의 신약들과 치료전략들, 연구들의 내용을 더했다. 이는 사이클로스포린과 우스테키누맙에 대한 권고사항에서도 알 수 있다.
사이클로스포린의 경우 미국 식품의약국(FDA)에서 승인한 12개월 사용이 아닌 12주의 단기간 사용을 권하고 있고, 또 새롭게 승인받은 우스테키누맙도 1차 치료약물로 권고하고 있다.
가이드라인 위원회 베일러의대 피부과 Sylvia Hsu 교수는 "이번 업데이트는 시기, 환자별로 사용하는 약물들을 쉽게 분류하는데 초점을 맞추고 있다" 며 "각 약물들에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대하고 있다"고 밝혔다.
▲TNF 억제제, 1차 치료제로 효과·안전성 합격점
이번 가이드라인에서 가장 눈에 띄는 약물은 종양괴사인자(TNF) 억제제다. Hsu 교수는 "새로운 생물학적제제들이 중등도~중증 판상형 건선치료에서 장기에 독성 위험도를 보이지 않았고, 효과도 좋은 것으로 나타났다"며 "이들 약물을 2차 치료제로만 국한시킬 필요는 없다"고 말했다. 이에 일부 TNF 억제제는 1차 치료제로 고려할 수 있다고 밝히고 있다.
장기에 대한 독성은 메토트렉세이트와 사이클로스포린 등 기존 약물에서 보이는 위험도로 메토트렉세이트는 간 손상, 사이클로스포린은 신장 손상 위험도가 알려져 있다. 단 가이드라인 위원회는 "TNF 억제제가 장기에 대한 독성은 없지만 중증 감염, 자가면역반응, 림프종 등에 대한 위험도가 있고,류마티스 관절염에 장기간 사용되는만큼 이에 대한 관찰이 필요하다"고 부연했다.
가이드라인에서 제시하고 있는 TNF 억제제는 에타너셉트(제품명 엔브렐), 인플릭시맙(제품명 레미케이드), 아달리무맙(제품명 휴미라)이다.
에타너셉트의 경우 효과, 안전성, 고용량에서 긍정적인 결과를 보이고 있다. 50 mg 1주 2회 투여요법을 3달 동안 우선 시행한 후 1주 1회로 투여했을 때 절반 이상의 환자들에서 75%의 증상개선이 나타났다. 또 고용량을 지속할 경우에도 많은 환자들에서 추가적인 안전성 보고 없이 반응도가 높았다.
인플릭시맙은 속효성으로 건선을 총체적으로 억제하는 약물이다. 임상시험에서는 투여 3개월 째 평가에서 절반 가량의 환자들에서 증상이 90% 개선된 것으로 나타났다. 인플릭시맙은 정맥투여 약물로 5 mg/kg 용량으로 1회, 2주, 6주째 투여하고 이후 8주 유지요법을 시행하도록 했다.
아달리무맙은 피하 투여로 초기 80 mg 투여 후 2주마다 40 mg씩 투여한다. 메토트렉세이트와의 비교임상에서 높은 효과와 낮은 부작용을 보여 1차 치료제로의 가능성도 제시했다.
또 신약인 우스테키누맙(제품명 스텔라라)이 1차 치료제로 고려될 수 있다는 권고사항도 눈에 띈다. 아직 장기적인 안전성 자료는 없지만 위원회는 "아직까지 중증 감염이나 암세포에 대한 전조는 없다"며 우스테키누맙의 효과, 안전성에 긍정적인 평가를 보이고 있다. 우스테키누맙은 단일클론항체로 인터루킨 12, 23을 타깃으로 한다. 임상시험에서는 2주 동안 3분의 2 이상의 환자들에서 75% 이상의 개선을 보였다.
기존 경구용 제제인 메토트렉세이트와 사이클로스포린에 대해서는 장단점을 명확하게 밝히고 있다. 효과적인 측면에서는 사이클로스포린이 메토트렉세이트보다 높게 나타났다. 하지만 사용기간은 메토트렉세이트는 수년~수십년, 사이클로스포린은 12주까지 사용할 수 있다고 권고했다.
Hsu 교수는 "사이클로스포린의 경우 단기간에 빠른 효과를 보이고 3주까지 효과가 지속되지만, 사용 12주가 경과하면 효과보다 부작용이 커져 다른 약물로 바꾸는 것이 더 낫다"고 설명했다. 이와 함께 메토트렉세이트가 기형을 유발할 수 있다는 점을 강조, 임신계획이 있는 남성과 여성에게 사용을 금하도록 했다.
아시트레틴(제품명 소리아텐)도 기형발생 위험도가 언급됐다. 게다가 효과도 제한적으로 나타나 칼시포트리엔이나 광선요법과 병용하도록 권고했다.
한편 가이드라인에서는 아레파셉트에 대한 권고사항도 제시하고 있지만, 가이드라인 발표 후 제조사인 아스텔라스사가 시장에서의 마케팅 중단을 발표했다. 아레파셉트는 합성 단백질로 주요한 안전성 문제는 없지만 CD4 T-세포 고갈이 발생할 수 있다.
임상적으로 아레파셉트 복용군의 25%에서 50~75%의 증상개선을 보였고, 일부 환자는 완치된 것으로 나타났다. 병용요법으로 사용돼 왔지만 만성 판상형 건선치료에 1차 치료제로 사용할 수 있는 가능성이 있다고 위원회는 말했다. 단 사이클로스포린처럼 12주 요법으로 1년에 2주까지 사용할 수 있도록 했다.
▲B·C형간염, HIV 감염, 건선 치료 전후로 함께 치료한다
이번 가이드라인에서는 특정 환자군에 대한 관리전략도 제시됐다. 환자군은 크게 소아, 임산부, 고령환자, B·C형간염, HIV 간염, 흑색종 환자 등으로 구분됐다. 가이드라인 위원회는 "건선의 동반질환에 관절염과 함께 심혈관질환, 대사성증후군도 포함돼 있다"며 환자군별 진료지침의 필요성을 설명했다.
그 중 가이드라인에서 강조한 환자군은 간염환자들이다. B형간염의 경우 메토트렉세이트는 투여할 수 없도록 했고, TNF 억제제를 투여할 경우 일부에서 바이러스의 재활성화가 나타날 수 있다며 관찰이 필요하다고 당부했다. 혈청반응이 양성으로 나타난 환자에게는 항바이러스제 치료를 건선 치료 후 시행하도록 했다. 또 C형간염 환자 중 생물학적제제로 치료받은 경우에는 간효소와 간암의 발생 여부를 확인하도록 했다.
HIV 양성 환자는 B형간염 양성환자와 다르게 면역억제제와 병용하도록 권고했다. 이들 환자들은 일반적으로 중증 양상을 보이고 TNF 억제제에 대해서 특별한 부작용은 보고되지 않았다. 하지만 치료의 적합성에 대해서는 추가적으로 논의될 필요가 있다고 덧붙였다.
한편 가이드라인 위원회는 자가면역반응 환자들을 포함해 건선 환자들의 심혈관질환 위험도가 높게 나타나는만큼, 임상에서는 금연프로그램을 병용해야 한다고 말했다. 이와 함께 심혈관 위험요소들을 수정할 수 있는 다른 방법들도 함께 시행해야 한다고 덧붙였다.
▲엑시머 레이저 요법
미국에서 사용되고 있는 액시마 레이저 요법에 대해서도 권고사항을 제시했다. 엑시머 레이저는 단색광 308-nm 방사선을 건선 피부병변에 조사하는 치료다. 엑시머 레이저 요법은 자외선 치료 중 소랄렌 자외선-A와 비슷하게 빠르게 효과를 보인다. 하지만 홍반, 일과성 과색소침착 등 소랄렌 자외선-A에서 나타나는 부작용은 적은 것으로 나타났다.
Hsu 교수는 "엑시머 레이저를 비롯 건선 연구의 발전은 새로운 접근 방법으로 이어지고 있고, 이는 다양한 치료전략의 가능성을 제시해주고 있다"고 말했다. 단 "수년 안에 치료법으로도 나올 수 있을 것으로 예상되고 있지만, 새로운 치료법들이 기존 치료제들의 기본적인 수요를 바꾸지는 않을 것으로 보고 있다"며 현재 치료전략과 함께 기존의 치료전략도 간과해서는 안된다고 강조했다.
임세형 기자
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