최근 개그프로그램 내 한 코너인 애정남이 대세다. 애정남은 애매한 것을 정해주는 남자의 줄임말이다. 우리생활 곳곳에서 벌어지는 애매한 일을 깔끔하게 정해주기에 인기가 높다. 이런 애정남이 항응고제 투여전략에도 필요할 듯하다. 포스트 와파린으로 평가받고 있는 항응고제가 잇따라 쏟아지면서 약제별 환자투여전략도 새로운 관심사로 떠오르고 있기 때문이다. 이런 상황에서 최근 대한심장학회 참석차 방한한 캐나다 달하우지대학 심장내과 Jafna Cox 교수가 애정남을 자처하고 나섰다.
Cox 교수는 2010 심방세동 가이드라인을 주도하고 있는 캐나다심장협회(CCS) 주요 회원이며 심방세동 워킹그룹 회장을 역임했다. 현재는 심장과 뇌졸중 재단 선임위원장을 맡고 있으며 심장내과 연구 디렉터와 교수로 활동하고 있다. 교수에게 지금까지 항응고제별 투여전략과 쟁점에 대해 어떻게 생각하는지 들어봤다.
국내외를 막론하고 항고응제들이 쏟아지면서 가장 많이 나오는 질문은 대체로 두 가지로 요약된다. 와파린으로 조절되는 환자들에 대한 스위칭 필요성과 또 각 약제별로 어떤 차이점이 있느냐다. 그외에는 클로피도그렐처럼 수술을 받은 환자에도 써도 되는가, 비용대비 효과가 있는가 등이다.
우선 Cox 교수는 기존의 와파린으로 완벽하게 컨트롤이 되는 환자들에게도 새로운 항응고제가 반드시 필요하다는 다소 놀라운 의견을 피력했다. 이는 일부 전문가들의 주장과 다소 상반e된 견해다. 그는 "혈액 전문 의사들은 굳이 스위치할 필요가 없다고 말하는 경향이 있는데 그런 분들은 출혈문제를 간과한것이 아닌가 하는 생각이 든다"며 사실상 반론을 제기했다.
와파린으로 완벽하게 잘 컨트롤 되고 약도 까먹지 않고 꼬박 복용하면서 INR도 잘 관리 하는 환자, INR도 80~90%로 잘 유지가 되고 있는 환자라 하더라도 사실 두개강 내 출혈(ICH)은 여전히 존재하기 때문이라는 것이다. 그는 "새로운 약제들이 두개강 내 출혈을 유발시키지 않는다는 것은 아니지만 와파린에 비해서 발생할 위험이 두 세배 정도 낮기 때문에 상당히 의미가 있다"고 말했다.
이어 그는 "이러한 위험성이 환자들 내에서는 소수라고 하더라도 심방세동 환자들이 계속 늘어나고 있는 상황에서 절대 명수로 따지면 적지 않은 숫자가 될 것"이라면서 "그러한 환자들이 불필요하게 리스크에 노출된다는게 문제"라며 스위칭의 필요성을 피력했다.
그렇다면 약제별 환자처방은 어떻게 평가할까? 이점에 대해서도 교수는 다소 명쾌하게 답변했다. 결론부터 말하면 리바록사반은 고위험환자군에도 안전하게 쓸 수 있는 약이고, 다비가트란은 비교적 젊고 신기능 문제 없는 환자가 대상이라는 것. 아울러 아픽사반은 출혈위험경험이 있었던 환자에 적합하다고 요약했다.
교수에 따르면, 우선 리바록사반의 경우 차드스코어가 가장 높으면서 고령이고 어려운 복합질환을 가지고 있는 환자들에게 안심하고 사용할수 있다. 그는 "차드스코어가 6정도로 높은 환자들한테도 마음 편안히 사용할수 약이 리바록사반"이라면서 "특히 84세 고령의 환자에게도 사용할 수 있다는 것이 장점"이라고 팁을 제시했다.
출혈 위험성이 다소 높은 부분에 대해서는 애당초 고위험군을 대상으로 한만큼 어느정도 감안해야하는 부분이라고 선을 그었다. 그는 "연구에서 위험성이 높았던 것은 사실이지만 그럼에도 불구하고 좋은 결과를 얻었다는 것은 상당히 고무적으로 해석할 수 있다"고 말했다.
또 신기능이 저하된 환자들도 리바록사반 처방대상이 될 수 있다고 말했다. 그는 "고위험군이면 대부분 신기능이 떨어지기 마련인데 이러한 환자들에게 저용량으로 처방이 가능하다"고 피력했다. 아울러 체구가 작은 환자들에게도 적합할 수 있다고 설명했다. 그는 "최근 나온 J-ROCKET-AF 연구를 보면 체구가 작은 아시아 환자들에게도 리바록사반을 마음대로 투여할 수 있다는 결과가 나왔다"면서 "이를 통해 더 많은 통찰을 얻을수 있을 것 같다"고 말했다.
이와 함께 다비가트란의 경우는 차드스코어가 1~2정도 구간이고 60세 전후 비교적 젊고 신기능에 문제가 없는 환자에 안성맞춤일 수 있다고 조언했다. 교수는 "다비가트란의 경우 80세 이상인 환자에 대해서는 사용할 수 없는 상황인데 그 이유는 서브그룹을 분석했을때 베네핏은 일정연령이상에서는 증가하지 않는 반면에 출혈 리스크는 높아지기 때문"이라고 설명했다.
하지만 60세 전후의 비교적 젊고 신장기능이 나쁘지 않는 환자에게는 좋은 결과를 기대할 수 있다고 말했다. 그는 "다비가트란 150mg을 처방하고 환자가 소화불량을 호소하더라도 약을 끊지 말라고 조언하는게 필요하다"면서 "이유는 소화불량보다 뇌졸중이 낫는게 더 중요하기 때문"이라고 말했다.
특히 다비가트란 110mg 경우에는 80세 이상의 나이가 많은 환자들에서 뇌졸중과 출혈을 막아주는데 효과적이라고 강조했다. 다만 환자의 신장기능이 크레아틴 청소율이 30ml/min이하라면 사용할 수 없다고 조언했다.
다비가트란이 심근경색을 유발한다는 결과에 대한 의견도 피력했다. 교수는 "심근경색 발생 위험이 와파린보다 다비가트란이 더 높았는데 그렇다고 해서 다비가트란이 심근경색을 유발한다는고는 생각되지 않고 그 보단 와파린이 이를 막아주는데에 더 효과가 있었던것 같다"고 견해를 밝혔다.
마지막으로 아픽사반의 경우는 리스크가 가장 낮은 환자를 대상으로 진행을 했었기 때문에 출혈정도가 걱정되는 환자들에게 대안이될 수 있는 약물이라고 말했다. 교수는 "아픽사반도 리바록사반처럼 체중이 적은 환자들에게도 좋은 결과가 나올 수 있다는 생각이 든다며 일단 서브 연구를 좀 더 기다려 보자"고 제안했다.
약제별 처방전략과 함께 새로운 가능성에 대한 의견도 제시했다. 그는 "ACS 등의 이유로 수술을 받은 환자의 경우에는 써도 되는가라는 질문도 많이 나오고 있다"고 운을 뗀뒤 "추정컨데 다른 부류의 환자에게도 적용이 충분히 될 수 있을 것으로 생각되는 환자들도 있지만 안전을 위해 일단 추가적인 데이터가 나오기 전에는 처방하지 않는게 좋다"고 조언했다. 아직 시기상조라는 얘기다.
비용효과성에 대해서는 있다라는 의견에 힘을 실었다. 특정한 치료제의 비용 효과성을 따질 때에는 단순하게 약값을 놓고 따지는게 아니라 그 약을 사용하거나 사용하지 않았을때 발생하게 되는 전체 의료비 직접비 간접비를 다 고려해야하기 때문이라는 주장이다.
교수는 "약값만 놓고 보면 와파린은 저렴하지만 혈액검사 관련 비용뿐만 아니라 모니터링하는 비용 그 외에도 환자가 병원에 내원하면서 발생하는 교통비, 주차비, 결근비 이러한 환자의 기회비용이 다 고려돼야 한다"며 "게다가 와파린 같은 경우에는 환자들이 적절하게 최적의 상태로 사용하지 못한다는 문제가 있기 때문에 환자가 약값가 기타 여러가지에 대해서 지불은 하고 있으나 그에 대한 결과는 충분이 느끼지 못하는 경우가 많다"고 견해를 밝혔다.
마지막으로 그는 항응고제 출시 의미도 덧붙였다. 그는 "심방세동은 다른 심혈관질환과 달리 연령이 높아짐에 따라 위험성이 급작스럽게 높아지는 질환이기 때문에 치료를 빨리 시작해야하는데 그점에서 고령인 환자들에게도 마음편하게 사용할수 있는 항응고제들이 나온 것은 매우 고무적인 일"이라면서 "물론 두개강 내 출혈리스크가 완전히 없어지는것은 아니지만 그래도 와파린보다 훨씬더 낮은 리스크를 가진 치료제들을 사용할수 있는 것이 상당히 의미있다"고 강조했다.
박상준 기자
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