◇ 대상 보험자종별: 건강보험만 해당(단, 차상위 본인부담경감대상자 제외)
※ 의료급여, 보훈은 제외
◇ 대상명세서: 의과 외래 명세서
◇ 대상매체: 정보통신망('EDI, 포털서비스, 인터넷 등')청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용
※ 시행일: 2011. 10. 1. 진료분부터
Q. 의원급 외래 65세 이상, 요양급여비용총액이 1만5000원 이하인 경우에도 해당 치료재료총액의 20%를 본인부담액으로 적용하나요?
A. 아니요. 본인부담액이 정액인 경우 제외된다. 의원급 외래 65세 이상, 요양급여비용총액이 1만5000원 이하인 경우 본인부담액은 정액(1500원)이다.
Q. '보건복지부장관이 정해 고시하는 치료재료'의 항목은?
A. 치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표에서 L3(colostomy bag류)로 분류된 장루·요루 주머니 및 피부보호부착판(Bag & Flange)이 해당된다.
Q. '장애인복지법 시행령' 따른 장루·요루장애인이 외래 진료 시 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우에만 T항(특수재료)의 01목(장루·요루 치료재료)을 기재하나요?
A. 예, 해당 대상자의 경우 T항의 01목에 본인부담금을 20% 부담토록 장관이 고시한 치료재료만 기재한다.
Q. 특수재료 항목란 신설 등 관련 서식과 고시 2011-53호(1회투약량 등의 자릿수 변경) 서식은 동일한 서식을 사용하나요?
A. 예, 기존 082서식에 특수재료 관련 사항이 추가되어 동일한 서식(082버전)으로 사용한다.
Q. 신 서식에 해당되는 항목신설 등이 없는 경우 구서식(예. 081버전)을 사용해 청구서와 명세서를 보내는 경우 구서식으로 심사결과 통보서, 정산심사 내역서 등을 받게 되나요?
A. 예, 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 서식은 구서식(예. 081버전)에서 받으신 수신문서서식과 동일한 서식으로 전송된다.
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